URČENÍ OSOBY
dle § 65 odst. 1 písm. b) zák. č. 372/2011 Sb.
 
Já, ..................................................................... (jméno a příjmení), nar.: ..............................,
trv. bytem: ................................................................., č. OP/cest. dokladu: ........................... (dále jen "pacient")
určuji
 
pana/paní ........................................................ (jméno a příjmení), nar.: .............................., 
trv. bytem: ................................................................., č. OP/cest. dokladu: .........................., 
který/á je mým/mou ................................................... (vztah k pacientovi)

k tomu, aby 
- nahlédl/a do mé zdravotnické dokumentace, *)
- pořídil/a výpis mé zdravotnické dokumentace, *)
- pořídil/a kopii mé zdravotnické dokumentace, *)
 a to v rozsahu mé zdravotnické dokumentace vedené na Radiologické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové.

 V ......................................................... dne ................................................
..........................................................................
                    (podpis pacienta)

*) nehodící se škrtněte"