Diagnostika monoklonálních gamapatií - GUIDELINES

Diagnostika monoklonálních gamapatií - GUIDELINES

MUDr. Maisnar Vlad., OKH FN Hradec Králové

monoklonální gamapathie = monoklonální proliferace B-buněčného lymfo-cytárního klonu, většinou provázená tvorbou homogenního patologického imunoglobulinu (paraproteinu), který můžeme detekovat v séru nebo v moči

- výskyt je překvapivě častý a narůstá v závislosti na věku sledovaného souboru - u nemocných starších 90 let se blíží incidence hodnotě 20%

x incidence mnohočetného myelomu = 2 - 4 nemocní/100 000 osob

® v naprosté většině případů průkazu MG jde o tzv. benigní paraproteinémie

Etiopatogenetická klasifikace monoklonálních gamapathií /Radl/

Kategorie

Chorobné jednotky

1. B-buněčné neoplázie

- mnohočetný myelom

- plazmacelulární leukémie

- solitární plazmocytom

/kostní event. mimokostní forma/

- Waldenströmova makroglobulinémie

- maligní lymfomy

- nemoci těžkých řetězců

2. B-buněčné benigní proliferace

- benigní monoklonální gamapathie

3a. Primární poruchy imunity

3b. Sekundární poruchy imunity

- obě skupiny na podkladě T < B “imbalance” imunitního systému

- Wiskott-Aldrichův syndrom

- Nezelofův syndrom

- v rámci stárnutí

- imunosupresivní léčba

- neoplazie lymfatického systému

- karcinomy a sarkomy

- poruchy imunity po virových onem.

- onemocnění jater

- rekonstrukce imunitního systému po

transplantacích kostní dřeně

4. Monoklonální protilátková odpo-

věď na antigenní podnět

- na hapteny a bakter. polysacharidy

- některá autoimunitní onemocnění

- nemoci z chladových protilátek

- lichen myxedematosus a další

- maligní monoklonální gamapathie spadající do 1. kategorie jsou 100x méně časté nežli tzv. benigní monoklonální gamapathie a 300x méně časté než monoklonální gamapathie na podkladě věkově podmíněné imunodeficience

Z klinického hlediska je nejvhodnější dělení dle Kyle do 2 základních skupin -

a/ na monoklonální gamapathie nejasného významu (MGUS) a

b/ na maligní monoklonální gamapathie.

ad a/

- pojem MGUS ® po provedení dostupných vyšetření zůstává podstata gama-pathie nadále nejasná

Při retrospektivním hodnocení souboru nemocných s MGUS popsal Kyle vznik maligního B-lymfocytárního onemocnění u 17% sledovaných po 10 letech a u 33% sledovaných po 20 letech od prvního průkazu paraproteinu.

ad b/

Klinická klasifikace maligních monoklonálních gamapathií /Kyle/

1. Typický mnohočetný myelom

- IgG, IgA, IgD, IgE, lehké řetězce

kappa nebo lambda

2. Variantní formy myelomu

- doutnající myelom

- plasmocelulární leukémie

- nesecernující myelom

- solitární kostní plasmocytom

- extramedulární plasmocytom

- osteosklerotický myelom /POEMS/

3. Zhoubné lymfoproliferativní stavy

- Waldenströmova makroglobulinémie

- maligní lymfomy

- chronická lymfatická leukémie

4. Nemoci těžkých řetězcůl

- gama, alfa, mí nebo delta

5. Amyloidóza

- primární

- při myelomu /sekundární/

6. MGUS

- benigní monoklonální gamapathie

/IgG, IgA, IgD, IgM, volné řetězce/

- v rámci neoplazií z buněk běžně nevy-

tvářejících monoklon. Imunoglobulin

Nyní k některým dg. jednotkám blíže:

ad 1/ Myelomy provázené IgG paraproteinémií reprezentují přibližně 65%, IgA potom 20%, s produkcí pouze lehkých řetězců okolo 15% všech případů. Ostatní formy jsou vzácné - IgD 0,5-1%, IgM a IgE byly posány jen desítky + asi v 1% případů můžeme detekovat několik paraproteinů najednou.

ad 2/ tzv. nesecernující myelom se vyskytuje asi u 1% nemocných, u nichž jsou splněna další dg. kritéria myelomu, ale dostupnými metodami nejsme schopni detekovat paraprotein v séru ani v moči

Diagnostická kritéria mnohočetného myelomu /SWOG/

 

A. Velká kritéria

B. Malá kritéria

1. plazmocytom dle histologie tkáně

2. > 30% plazmocytů v kostní dřeni

3. kvantita paraproteinu

IgG > 35 g/l

IgA > 20 g/l

BJ bílkovina v moči ³ 1g/24hod.

/není-li současně amyloidóza/

a. 10-30% plazmocytů v KD

b. MIG nižší nežli v kritériu A3

c. přítomnost osteolytických lezí

d. snížená kvantita normálních Ig

IgM pod 0,5 g/l, IgA pod 1,0 g/l

a IgG pod 6,0 g/l

Diagnóza MM = pokud je přítomno jedno velké a jedno malé kritérium,

nebo tři malá kritéria zahrnující kritéria a + b

 

x zdaleka ne všichni nemocní s myelomem však v úvodu onemocnění tato kritéria splňují ® značný problém odlišit od sebe jednotlivé formy MG

 

Diagnostická kritéria MGUS a “smoldering” MM /Kyle/

 

 

MGUS

“smoldering” MM

1. kvantita paraproteinu

IgG

IgA

BJ-urie

< 30 g/l

< 20 g/l

< l g/24hod

> 30 g/l

> 20 g/l

> 1 g/24hod

2. plazmocyty v KD

< 5 % (< 10 % ?)

> 10 % - < 30 %

3. kostní leze

nepřítomny

nepřítomny

4. další příznaky:

anémie

hyperkalcémie

snížení normálních Ig

“labelling” index

negat.

negat.

±

< 1 %

negat.

negat.

+

< 1 %

5. progrese projevů

nepřítomna

velmi pomalá

 

 

 

Doporučený vyšetřovací postup u monoklonálních gamapatií

a/ KO + dif. + retikulo, FW, viskozita séra

b/ koagulační vyš. v rozsahu: krvácivost, APTT, Quick, retrakce koagula /při ¯ retrakci koagula a normální hodnotě trombocytů ® provedení funkčního vyšetření trombocytů/

c/ biochemické vyš. séra - urea, kreat, kysmoč, Na, K, Cl, Ca, P, bili, ALT, AST, ALP celk. a její kostní frakce, LDH, CRP, TP , glykemie + ELFO bílkovin séra a hladina beta2-mikroglobulinu

d/ imunoELFO séra a moči, kvantitativní stanovení jednotlivých tříd Ig

e/ vyšetření glomerul. filtrace /při známkách CHRI zvážit biopsii ledvin!/

f/ vyšetření kostní dřeně = jako úvodní vyšetření je vhodnější provedení trepanobiopsie vzhledem k možnosti získání většího množství informací /i struktura kosti, typ infiltrace, možnost imunohistochemického vyš./

® kompletní vyš. včetně karyotypu a imunofenotypizace

® pro další sledování stačí sternální punkce

g/ průkaz kostního postižení - v prvním přístupu provedení běžného rtg vyšetření osového skeletu, žeber, lebky a dlouhých kostí končetin

® při průkazu pouhé tzv. “akcelerované” osteoporózy je vhodné provedení kostní denzitometrie, která umožní posouzení v čase

h/ v případě závažné anémie stanovení hladiny erytropoietinu v séru

 

Doporučení pro další sledování MGUS /Kyle/:

- stanovení kvantity paraproteinu a ostatních tříd Ig opakovat při hodnotě M-proteinu < 20g/l po 6 měsících, při nálezu stejné hodnoty paraproteinu dále v ročních intervalech

- při hodnotě MIG vyšší než 20g/l by měla být kontrola kvantity paraproteinu prováděna v 3 měsíčních intervalech, při neměnné hodnotě dále po 6 měsících

- při vzestupu MIG o 5g/l by měly být přešetřeny základní charakteristiky nemoci, včetně kontrolního vyšetření kostní dřeně a rtg skeletu

- zejména v případě nálezu paraproteinu v moči by měl být nemocný dále sledován velmi pozorně !

Nálezy, které nepatří do obrazu “benigních” monoklonálních gamapathií:

rostoucí hladina paraproteinu

množství paraproteinu vyšší než 30 g/l

přítomnost lehkých řetězců v séru nebo moči

snížení hladin normálních imunoglobulinů

počet plazmatických buněk ve dřeni > 30%

extramedulární infiltráty plazmat. buněk

přítomnost osteolytických ložisek

hyperkalcémie

postižení sleziny nebo jater

anémie

extrémní zvýšení sedimentace Ery

 

Doporučení pro další sledování nemocných s maligní MG

- vyšetření lze rozdělit na a/ základní, b/ speciální a c/ další

a/ základní vyš. = KO+dif, kompletní biochemie, LDH, CRP

+ v případě původně hyperviskozního sy i viskozita séra

b/ speciální vyš. = sternální punkce

kvantita paraproteinu a beta2-mikroglobulinu v séru

c/ další vyš. = vyšetření markerů kostního metabolismu

kontrolní kostní denzitometrie

UZ srdce, spirometrie a ošetření infekčních fokusů

1/ v průběhu chemoterapie :

a/ základní vyš. - 1x měsíčně vždy před každou další kúrou chemoterapie,

1 měsíc po ukončení základního schematu chemoterapie nebo po provedení 1. transplantace, před a 1 měsíc po provedení 2. transplantace PKB

b/ speciální vyš. - před 4. kúrou chemoterapie, 1 měsíc po ukončení základního schematu chemoterapie, po provedení 1. a 2. transplantace PKB

c/ další vyš. - vyšetření markerů kostního metabolismu 1 měsíc po ukončení základního schematu chemoterapie, po prove-dení 1. a 2. transplantace PKB

- spirometrie a ošetření infekčních fokusů při zařazení do transplantačního programu

 

2/ v rámci dispenzarizace, ve fázi plató event. v navozené remisi onemocnění

a/ základní vyš. - vždy 1x za 3 měsíce do zahájení chemoterapie event. dříve při podezření na progresi (relaps) onemocnění

b/ speciální vyš. - 1x za 6 měsíců event. dříve při podezření na progresi (relaps) onemocnění

c/ další vyš. - vyšetření markerů kostního metabolismu 1x za 6 měsíců

- u nemocných s osteoporózou kostní denzitometrie po 1 roce

- UZ srdce před zahájením léčby anthracykliny, před 1. a 2. transplantací PKB

 

Význam dif. dg. ve vztahu k indikaci zahájení terapie u maligních MG

® zatím není zcela nezbytné rozhodnout mezi stadiem MM Ia a MGUS

Stadium

Kritéria

I.

všechny následující podmínky musí být splněny:

1. hladina hemoglobin vyšší než 100 g/l

2. normální hladina kalcia

3. žádné kostní postižení nebo solitární plazmocytom

4. kvantita paraproteinu

a. IgG nižší než 50 g/l

b. IgA nižší než 30 g/l

c. exkrece M-Ig močí do 4 g / 24 hod

A.

B.

relativně normální funkce ledvin (kreatinin < 170 m mol/l)

abnormální funkce ledvin (kreatinin > 170 m mol/l)

 

- bylo prokázáno, že časné zahájení chemoterapie u nemocných v klinickém stádiu IA nevede k prodloužení ani zlepšení kvality jejich života !

- chemoterapie je tedy indikována vzhledem k četným nežádoucím účinkům a neschopnosti zničit celou nádorovou populaci až při známkách další progrese onemocnění

- x dnes je aktuální otázka časného zahájení léčby bisfosfonáty




Hlavní menu
menu