PŘÍNOS SPIRÁLNÍ CTA V DIAGNOSTICE AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE - KLINICKÉ ZKUŠENOSTI

Zbořilová I.1, Eliáš P.1, Ungermann L.1, Baštecký J.2, Mědílek K.3
1Radiodiagnostická klinika FN Hradec Králové
2 I. interní klinika FN Hradec Králové
3 II. interní klinika3 FN Hradec Králové


Cíl: Poukázat na klinický význam spirální CT angiografie (CTA) plicního arteriálního řečiště při diagnostice akutní plicní embolizace (PE) z hlediska negativní prediktivní hodnoty CTA a schopnosti metody odkrýt alternativní patologické změny.
Materiál a metodika: U 146 pacientů s klinicky suspektní PE byla v období listopad 1997 - únor 1999 provedena CTA. U 61 nemocného jsme prokázali PE. Z 85 nemocných s negativním CTA nálezem podstoupilo 16 dlouhodobou antikoagulační léčbu většinou z důvodů přidružené morbidity. Zbylý soubor 69 z hlediska PE neléčených pacientů posloužil ke zhodnocení následného klinického průběhu s cílem zachytit případnou recidivu původně nezjištěné PE (průměrná doba sledování 11 měsíců, rozmezí 6 - 24 měsíců). Dále jsme zhodnotili frekvenci a druh jiných patologických CT nálezů na nitrohrudních orgánech.
Výsledky: Ve sledovaném období zemřelo z 69 pacientů 11. Tři byli pitváni; PE nebyla prokázána u žádného z nich. Z 8 nepitvaných zemřelých byla pouze u jednoho polymorbidního nemocného klinicky stanovena jako příčina smrti PE s následným kardiopulmonálním selháním. Z žijících pacientů neprodělal žádný prokazatelnou recidivu PE. Negativní prediktivní hodnota CTA dosáhla tedy v našem souboru 98 - 100%. U 48 pacientů z 85 (56,5%) CT odkrylo jiné patologické změny.
Závěr: CTA je efektivní metodou k vyloučení signifikantní PE. Přínosem metody je také schopnost stanovení alternativní diagnózy v rámci syndromu náhlé dechové tísně a bolesti na hrudníku.




SOUČASNÉ POSTOJE K LÉČBĚ ŽILNÍ TROMBÓZY V TĚHOTENSTVÍ

Penka M.
OKH FN Brno


V souvislosti s trombotickou diatézou se u těhotných z terapeutického hlediska žilního trombembolismu řeší následující problematika:
- léčba akutní ataky první trombotické příhody,
- léčba trombembolických komplikací jako součásti trombofilního stavu a konečně
- problémy vyplývající ze zavedené antitrombotické či antikoagulační léčby.
Ze současných požadavků, jež jsou na léčebné režimy kladeny jsou akcentovány především: profylaxe či prevence vzniku trombembolické příhody u trombofílních pacientek, předcházení opakované ztrátě plodu, resp. zabránění ztrátě plodu z hematologických příčin, zajištění snížení rizika embryopatie na jedné a ohrožením matky retrombózou na straně druhé při již zavedené léčbě pro předchozí trombózu matky.
K naplnění léčebného záměru používáme nefrakcionovaný a nízkomolekulární hepariny, kumarinové preparáty, popřípadě antiagregancia - nejčastěji kyselinu acetylosalicylovou. K indikacím heparinů patří akutní žilní trombóza, příp. plicní embolizace, recidiva žilní trombózy, resp. plicní embolizace, prevence ztráty plodu u nemocných s pozitivitou fosfolipid-dependentních protilátek, popř. prevence trombocytopenie, nebo trombotických komplikací matky, 6. - 12. týden těhotenství při nutnosti přerušení podávání kumarinů v této době z důvodu dřívějšího požadavku jejich podání.
K indikacím perorálních antikoagulancií patří s výjimkou 6. - 12. týdne těhotenství nutnost antikoagulační léčby z příčin existujících nezávisle na těhotenství (náhrada srdeční chlopně apod.).
Antiagregancia jsou podávána při požadavku prevence či profylaxe tepenné příhody nebo dispozice k ní, při trombocytóze přesahující 700 x 109/l, při výskytu fosfolipid-dependentních protilátek, kdy jsou součástí kombinovaného režimu s hepariny nebo jsou podávána samostatně.
V současné době existuje celá řada doporučení k zajištění preventivních a profylaktických programů, jež mají řadu nevyřešených otázek:
- lze přerušit podávání perorálních antikoagulancií v těhotenství
- podávání nefrakcionovaného heparinu v subkutánně v adjustovaném dávkování
- podávání nízkomolekulárních preparátů heparinu v domácí léčbě
- dlouhodobé podávání nízkomolekulárních heparinů
- kombinace nízkomolekulárních preparátů heparinu s kyselinou acetylosalicylovou u těhotných s pozitivními fosfolipid-dependentními protilátkami.
Na zmíněné otázky je v předloženém sdělení hledána odpověď.




D - DIMERY - LABORATORNÍ STANOVENÍ A KLINICKÉ POUŽITÍ

Pecka M., Malý J., Slezáková E., Dulíček P.
OKH FN a katedra interních oborů LF UK , Hradec Králové


V současné době neznáme žádné laboratorní vyšetření, které by jednoznačně diagnostikovalo tromboembolickou nemoc - TEN. Výrazným přínosem je stanovení D - dimerů. Hladina D - dimerů může sloužit jako užitečné vyšetření u akutních stavů spojených s aktivací hemostázy a klinickou problematikou TEN. Jejich hladina odráží aktuální aktivaci systému in vivo a nejsou produkovány ex vivo (rozdíl od FDP). D-dimery jsou produkty degradace zesíťovaného (stabilizovaného) fibrinu plazminem. Při jejich tvorbě jsou z molekuly fibrinu odštěpovány fragmenty X a Y, které se ale vzhledem k příčným kovalentním vazbám od sebe neoddělují. Konečným stadiem jsou fragmenty E a zdvojené fragmenty D nazývané D - dimery. D-dimery jsou částí molekuly fibrinu obsahující dvojné kovalentní vazby, které jsou fyziologickými proteázami neštěpitelné. Jejich zvýšená hladina indikuje zvýšenou fibrinolýzu fibrinové zátky v místě její tvorby.
Ke sledování hladiny D-dimerů lze použít řady testů, které však mají různou citlivost a spolehlivost. Některé přesné a spolehlivé testy mohou mít jiné nevýhody. Spolehlivé vyšetření metodou ELISA je časově a laboratorně náročné, navíc se pro svou ekonomickou náročnost nehodí pro statimová vyšetření. Jednoduché a rychlé vyšetření latexovým testem zase není pro spolehlivé vyloučení trombózy dostatečně citlivé. Největší využití má řada nových rychlých testů (např. LIA test - imunoturbidimetrie)
Testy na D-dimery mají malou specifitu a jsou pozitivní nejenom při PE nebo DVT, ale i v přítomnosti diseminované intravaskulární koagulace, maligních nádorů a po traumatu či operaci. Mají však vysokou citlivost a negativní prediktivní hodnotu, což znamená, že jejich negativní výsledek je dostatečným důkazem nepřítomnosti trombózy a že antikogulancia nemusí být podána. Může být vhodný jako screeningové vyšetření u ambulantních nemocných s nízkou pravděpodobností tromboembolie v situaci, kdy plicní scintigrafie není okamžitě dostupná.
Vyšetření D-dimerů může mít klíčovou úlohu v klinické praxi, především u akutních příjmů, kde nemocní s nízkým klinickým rizikem tromboembolie a negativním D-dimerem mohou být ušetřeni okamžitě hospitalizace, antikoagulační terapie a dalších vyšetření.

Literatura: 1. Boneu, B. et al.: Liatest D-Di, a new fast assay to determine D-dimers, has performances comparable to classical ELISA for diagnosis of deep vein thrombosis. Thromb. Haemostasis, sup. 1- 844, 1997, p. 159
2. Breton, E. et al.: Comparative study of four new and rapid D-dimer assays to exclude deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Thromb. Haemostasis, sup. 1 - 844, 1997, s. 42
3. Tardy, B.at al.: Evaluation of D-dimer ELISA test in elderly patients with suspected pulmonary embolism. Thromb. Haemost. 79,1998, s. 38 - 41.
4. Ginsberg, J.S. et al.: Sensitivy and specifity of a rapid whole-blood assay for D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolis. Ann. Intern. Med. 129,1998, s.1006 - 10



GENERAL HAEMOSTASIS

Ulla Hedner MD PhD.
Research & Development, Novo Nordisk A/S, Maaloev, Denmark, and University of Lund, Sweden


Introduction. During the last decade the concept of the hemostatic mechanism has changed substantially due to extensive research made possible by the availability of recombinant FVIIa (rFVIIa). According to this partially new knowledge, hemostasis occurs on two different surfaces namely on the TF-bearing cell and on thrombin activated platelets. Hemostasis seems to be initiated by the formation of complexes between tissue factor (TF) and already activated FVIIa. This complex activates FX on the cell surface and provides the first limited amount of thrombin. The TF-FVIIa complex is then inactivated by the tissue factor pathway inhibitor (TFPI) and thrombin activates the co-factors, FVIII and FV, as well as the platelets. Following the activation by thrombin, the platelet surface changes resulting in the exposure of negatively charged phospholipids on the outer surface. This surface forms the perfect template for further hemostasis providing the full burst of thrombin necessary for the formation of a fully stabilized fibrin plug resistant towards premature fibrinolysis.

Mechanism of action of rFVIIa. Recently, it was shown that high amounts of rFVIIa bind to thrombin activated platelets with a low affinity binding (Monroe et al 1997). Hemophilia patients lacking FVIII or FIX cannot generate full thrombin burst on the activated platelets. By adding extra rFVIIa in concentrations of 50 nM or higher (roughly corresponding to a dose of 90-100 ug/kg given i.v.), the thrombin generation increases and approaches what is seen in the presence of normal amounts of FVIII/FIX. Thrombin generation as studied in an in vitro, cell-based model in a system lacking FXI and FVIII or FIX increases in a dose-dependent manner and normalizes after the addition of 150 nM of rFVIIa (Kjalke et al 1999).
A full thrombin burst is important in order to make sure a full activation of FXIII and the thrombin activatable thrombin inhibitor (TAFI) occurs together with activation of FVIII, FV and platelets. The amount of thrombin formed as well as the initial rate of generation also is important for the fibrin structure. In the presence of low thrombin concentration a loose and porous fibrin plug, which is easily dissolved by fibrinolytic enzymes, is being formed (Blombäck et al 1994). A normalization of the porous fibrin gel permeability found in the absence of FVIII or FIX has been demonstrated after the addition of rFVIIa (He et al 2000).
Summarizing, extra rFVIIa seems to enhance the thrombin generation thereby facilitating the formation of stabile fibrin hemostatic plugs resistant against premature fibrinolysis.

Potential use of rFVIIa in other situations than hemophilia. Since rFVIIa seems to facilitate the thrombin generation on activated platelets, a potential beneficial effect on bleedings in all situations characterized by an impaired thrombin generation should be expected. Thus, a hemostatic effect of rFVIIa has been found in patients with thrombocytopenia and also in such with an impaired platelet function (Kristensen et al 1996, Poon et al 1999).
In the cell-based model the thrombin generation was found to be dependent on the number of platelets present. The addition of extra rFVIIa in the system containing 50,000 of platelets facilitated the activation of platelets (shortening of lag phase) thereby enhancing the onset of thrombin generation (Kjalke et al 2000). The thrombin peak did, however, not normalize totally. Other situations with a potentially impaired thrombin generation may include patients subjected to extensive trauma and who have developed a dilution coagulopathy . Such patients often have decreased platelet number, lowered levels of fibrinogen, other coagulation factors as well as an increased fibrinolytic activity. Hemostatic effect by rFVIIa has been reported to occur in a limited number of these patients (Kenet et al 1999, Marinowitz et al 2001, Essex et al 2000). Furthermore, rFVIIa is beneficial in patients with decreased FVII levels. In patients with congenital FVII deficiency a hemostatic effect of rFVIIa in doses of 20-30 ug/kg has been demonstrated (Ingerslev et al 1997, Mariani et al 1999). Also in acquired FVII-deficiency occurring as a result of an impaired liver function or during treatment with vitamin K-antagonists a certain hemostatic effect of rFVIIa may be found.

References.

1. Monroe DM, Hoffman M, Oliver JA, Roberts HR. Platelet activity of high-dose factor VIIa is independent of tissue factor. Brit J Haemat 1997; 99: 542-547.
2. Kjalke M, Monroe DM, Hoffman M, Roberts HR, Hedner U, Ezban M. High-dose Factor VIIa restores platelet activation and total thrombin generation in a model system mimicking hemophilia A or B conditions. Abstract ISTH, 1999.
3. Blombäck B, Carlsson K, Fatah K, Hessel B, Procyk R. Fibrin in human plasma: gel architectures governed by rate and nature of fibrinogen activation. Thromb Res 1994; 75: 521-538.
4. He S, Blombäck M, Hedner U. Effect of rFVIIa on the permeability of fibrin gel. Blood 2000; 96: 261a (Abstract 1120).
5. Kristensen J, Killander A, Hippe E, Helleberg C, Holm M, Kutti J, Mellqvist U-H, Johansson JE, Glazer S, Hedner U. Clinical Experience with Recombinant Factor VIIa in Patients with Thrombocytopenia. Haemostasis 1996; 26: 159-164.
6. Poon MC, Demers C, Jobin F, Wu JW. Recombinant Factor VIIa is Effective for Bleeding and Surgery in Patients with Glanzmann Thrombasthenia. Blood 1999; 94. 3951-3953.
7. Kjalke M, Ezban M, Monroe M, Hoffman M, Roberts HR, Hedner U. High-dose Factor VIIa Increases Initial Thrombin Generation in a Cell-based Model system Mimicking Thrombocytopenia. Accepted for publication J Brit Haemat 2001.
8. Kenet G, Walden R, Eldad A, Martinowitz U. Treatment of Traumatic Bleeding with Recombinant Factor VIIa. Lancet 1999; 354: 1879.
9. Martinowitz U, Kenet G, Onaca N, Luboshitz J, Amit J, Heim M. New Treatment of Uncontrolled Hemorrhage in Trauma/surgical Patients: Induction of Local Hypercoagulation. 60th Ann Meeting Am Ass Surg of Trauma. 2000, San Antonio, Texas.
10. Essex D, Bluth M, Gloster E, Dimaio T, O´Neill P, Waly D, Kurtz R, Strauss R. Successful use of recombinant factor VIIa (rFVIIa) for trauma-associated massive hemorrhage. Blood 2000; 96: 268a (Abstr 1150).
11. Ingerslev J, Knudsen L, Hviid I, Tange MR, Fredberg U, Sneppen O. Use of recombinant factor VIIa in surgery in factor-VII -deficient patients. Haemophilia 1997; 3: 215-218.
12. Mariani G, Testa MG, DiPaolantonio T, Molskov Bech R, Hedner U. Use of recombinant activated Factor VII in the treatment of congenital factor VII deficiencies. Vox San



VON WILLEBRANDOVA CHOROBA - DĚLENÍ A KLINIKA

Matýšková M., Smejkal P.
OKH FN Brno


Von Willebrandova choroba (vWD) je nejčastější vrozené krvácivé onemocnění. Prevalence onemocnění je udávána 1,5 - 3,5% obyvatelstva, většinou se však jedná o velmi lehké postižení bez výraznějších klinických projevů. Nemocných s klinickými projevy je asi 100/milión obyvatel a z toho pouze 6,5 - 13/milión potřebuje léčbu. Těžký typ vWch je naštěstí vzácný - 0,5 - 6 nemocných/milión obyvatel.
Příčinou vWD je nedostatek nebo funkční defekt adhezivního glykoproteinu - von Willebrandova faktoru (vWF), v jehož důsledku je porušena funkce vWF, jak v primární hemostáze (adheze a agregace krevních destiček), tak i schopnost vázat FVIII. Pacienti s vWD tak představují velmi heterogenní skupinu různých fenotypů, které se odráží v rozmanitosti klinických a laboratorních projevů.
Krvácivé projevy u vWch závisí na tíži postižení vWF a sekundárním defektu FVIII. Typické je krvácení slizniční (krvácení z nosu, z dásní, po zubních extrakcích), kožní (hematomy, petechie) a obtížně stavitelné krvácení při poranění. V případě těžkého defektu v závislosti na snížení FVIII se přidružují i krvácení typická pro hemofílii včetně krvácení do kloubů. Až u 70% žen bývá silné menstruační krvácení. Krvácení při porodu je u lehkého typu vWD vzácné (v průběhu těhotenství dochází k vzestupu FVIII i vWF), setkáváme se s ním u žen s těžším defektem. Krvácivé projevy jsou dle typu a tíže defektu velmi rozdílné intenzity. U některých typů je sklon ke krvácení velmi malý a choroba se zjišťuje zcela náhodně, často až v dospělosti. Rozdílnost klinických projevů je odrazem rozmanitosti postižení vWF, který sám je velmi polymorfní, a toto je zase přímo závislé na typu genetického defektu.
Základní dělení vWD odpovídalo zavedené klasifikaci defektů faktorů: typ I - kvantitativní porucha, typ II - kvalitativní defekt. K tomuto se přidal následně typ III - nejtěžší - charakterizovaný prakticky absencí multimerů vWF. Toto základní dělení bylo velmi přehledné, postupně se však popisovaly další a další podskupiny a dělení se ukázalo jako nedostatečné. Nová revidovaná klasifikace (Sadler 1994), která použila schéma Ruggeriho a Zimmermana z r. 1987, vychází z patofyziologie defektu. Zahrnuje pouze mutace loku pro vWF (tj. pod pojem vWD patří pouze defekty vWF, ostatní jsou nazývány "pseudo-vWD" nebo, v případě sekundárních defektů, "získaný von Willebrandův syndrom") a zachovává základní dělení na tři typy:
typ 1 je částečný kvantitativní defekt vWF (udáván většinou jako dominantně dědičný) - je to nejčastější typ vWch (60-80%) s výrazně polymorfním nálezem v tíži klinických projevů. U tohoto typu nacházíme podobný typ mutací jako u typu 3, často se oba typy vyskytují v jedné rodině. Zdá se, že se jedná o heterozygoty pro dané mutace.
typ 2 kvalitativní defekt vWF (dědičnost dominantní i recesivní) - 7 - 30%
2A - snížená funkce závislá na trombocytech, která je sdružena s absencí velkých multimerů
2B - varianta se zvýšenou afinitou k destičkovému GPIb
2M - snížená funkce závislá na trombocytech, která není sdružena s absencí velkých multimerů
2N - varianta sdružena s výrazně sníženou afinitou k FVIII (typ Normandy - bodové mutace)
typ 3 kompletní kvalitativní defekt (recesivně dědičný - homozygot) - 5 - 20%
- jedná se většinou o genové delece (u těchto nemocných je také častý výskyt protilátek). Ideální klasifikace by bylo dělení založené na typu defektu nebo genotypu. Základní problém však je, že lokus vWF je autosomální a protein velmi polymorfní. Následkem je že, fenotyp vWD je výsledkem interakcí proteinu ze dvou alel. Často se navíc setkáváme s dvojitými heterozygoty. Tato skutenost také vysvětluje rozdílnou tíži krvácivých projevů u jednotlivých pacientů v postižených rodinách.



Literatura: 1. Federici A.B.,Mannucci P.M.: Diagnosis and management of von Willebrand Disease. Haemophilia 5, Suppl.2, 1999, 28-37.
2. Ginsburg D.: Molecular genetics of von Willebrand Disease. Thromb Haemost 82 (2), 1999, 585-591.
3. Sadler J.E.: A revised Classification of von Willebrand Disease. Thromb Haemost 71 (4), 1994, 520-525.
4. Sadler J.E., Mannucci P.M., Berntorp E. et al: Impact, diagnosis and treatment of von Willebrand Disease. Thromb Haemost 84 (2), 2000, 160-174.



PERIOPERATIVE SUBSTITUTION THERAPY WITH PLASMA DERIVED FACTOR VIII CONCENTRATE IN PATIENTS WITH VON WILLEBRAND DISEASE

Wolf H.-H., Dorligschaw O., Eberspächer B. 1
University Hospital Halle, Department of Haematology and Oncology, and Baxter Deutschland GmbH, Heidelberg, Germany


Von Willebrand (vW) disease is a common hemorrhagic disorder characterized by various clinical manifestations and a variety of bleeding symptoms. By classification 3 types of vW disease are described concerning synthesis and multimeric constitution of vW factor. Especially the type 3 disorder is often complicated by perioperative hemorrhages.
Until now, recombinant vW factor is not available. There are no clear dosage regimens of plasma derived FVIII concentrate. Substitution therapy with plasmatic F VIII / vW factor concentrates usually has to be adjusted to plasma concentrations of vW ristocetin cofactor or mostly clinical need.
vW factor may be released from endothelial depots due to hormonal regulation or stress. Therefore, patients (pts) with vW disease type 1 or 2 may suffer from haemorrhagic complications after major surgery even if preoperative coagulation tests had found to be normal. Especially in pts with combined plasmatic disorders as coagulation factor (F) V or F XI deficiency bleeding may start once more after initial haemostasis.
We report 5 pts with vW disease type 1 and 1 patient type 2 and history of bleeding disorders who received F VIII/vWF concentrate (Immunate) meanwhile surgery. In 2 pts there was evidence of additional F XI or F V deficiency. After initial bolus administration (80 - 120 IU / kg body weight) we started continuous infusion (3,4 - 9,8 IU / kg body weight) for 48 hours. The initial dose of continuous infusion was reduced to 50 % after 24 hours and to 25 % after 36 hours, respectively.
In type 1 pts we saw a 3,4 fold increase in collagen binding activity and 1,9 fold increase in plasma concentration of vW ristocetin cofactor, respectively. Clinical effectiveneness of substitution therapy was good.
We conclude that continuous infusion of F VIII/vW Factor concentrate (Immunate) may provide sufficient haemostasis in pts with vW disease. Increase in collagen binding activity has been shown to correspond well to substitution. Further data are necessary to prove whether collagen binding activity rather than plasma concentration of vW ristocetin cofactor could be a more relevant parameter concerning dosage administration.




ZÍSKANÝ VON WILLEBRANDŮV SYNDROM

Dulíček P., Malý J., Pecka M.
OKH FN Hradec Králové


Získaný von Willebrandův syndrom je vzácné získané onemocnění podobné vrozené von Willebrandově nemoci, ale s negativní rodinnou a osobní anamnézou krvácivé choroby. Tento syndrom byl poprvé popsán v r oce l968 u nemocného se systémovým lupus erythematodes a do roku l999 bylo dobře popsáno asi 211 nemocných s tímto syndromem a tito nemocní jsou registrováni v SSC ( Scientific Subcommittee ) o von Willebrandově nemoci při ISTH ( the International Society on Thrombosis and Haemostasis ). Je však jisté, že mnoho případů tohoto syndromu není správně diagnostikováno, anebo nebylo publikováno. Postižení jsou nejčastěji jedinci po 60. roce věku, jen několik případů bylo popsáno mezi dětmi. O něco častěji jsou postiženi muži než ženy ( 60% : 40% ). Tento syndrom se nejčastěji v souvislosti s následujícími chorobami :
1. B lymfoproliferativní onemocnění - asi v 47%, většinou u MGUS, vzácněji u plasmocytomu či m. Waldenstrom.
2. myeloproliferativní onemocnění - asi v l9%, většinou u esenciální trombocytémie, polycytemia vera, CML.
3. solidní tumory - Wilmsův tumor, adenokarcinom žaludku aj.
4. autoimunních onemocnění - SLE, hypothyreoza, sklerodermie aj.
5. kardiovaskulární onemocnění - aortální stenóza, prolaps mitrální chlopně
6. angiodysplazie v GIT
Ojedinělé případy byly popsány i u jiných stavů, někdy dokonce i bez průvodního onemocnění. Většina nemocných je diagnostikována v rámci vyšetření pro krvácivé projevy, ale několik nemocných bylo popsáno jen na základě výsledků koagulačního vyšetření. Postižení jedinci mají většinou krvácivé projevy kožní a slizniční, ostatní projevy jsou méně časté.
Patofyziologie syndromu je rozmanitá, ale nejčastěji se uplatňují 3 základní mechanizmy:
1. protilátkový, nejčastěji protilátky IgG, které snižují aktivitu F VIIIRCo nebo se váží v neaktivním místě F VIIIRCo, ale vedou k zrychlenému odsaňování F VIIIRCo z cirkulace
2. selektivní adsorpce von Willebrandova faktoru tumorem
3. zvýšená proteolýza von Willebrandova faktoru, tak jak tomu bývá např. u myeloproliferativních onemocněních
Laboratorní diagnostika není uniformní, většinou najdeme snížení F VIIIRCo v různé tíži, snížení F vonWillAg, snížení F VIII, prodlouženou dobu krvácivosti. 75% nemocných má abnormální nález při vyšetření multimerů von Willebrandova faktoru - snížení či chybění vysokomolekulárních multimerů, u 25 % nemocných je nález při vyšetření multimerů normální. Jen u některých nemocných lze prokázat inhibitorovou aktivitu pomocí korekčních testů.
Terapie získaného von Willebrandova syndromu má 3 základní cíle
1. terapii základního onemocnění - úspěšná terapie základního onemocnění vede k normalizaci jak laboratorního, tak klinického nálezu
2. terapii akutního krvácení - podání DDAVP, koncentrátu obsahující F VIII/vWF, v případě prokázaného inhibitoru i podání FEIBY či aktivovaného F VII. Nemocní s prokázaným inhibitorem reagují dobře i na podání i.v. Ig
3. prevenci krvácení při intervenčních zákrocích
Po substituci je nutno změřit F VIIIRCo, F VIII, vWFAg a dobu krvácivosti, protože na základě odpovědi na léčbu a délku přetrvávání, které bývá většinou velmi zkráceno, pak volíme patřičné dávky a frekvenci podání koncentrátu F VIII/vWF
Tento syndrom jsme sami popsali a léčili u 79 leté ženy s negativní rodinnou anamnézou krvácivé diatézy a s náhlým výskytem generalizované krvácivé diatezy - sufúzemi, krvácením do pravého ramenního kloubu ( po nepatrném insultu ). V laboratorním nálezu dominovalo výrazné prodloužení krvácivosti ( více než l5 minut - Simplate ), snížení F VIIIRCo ( 4% ), hraniční F VIII ( 50% ) a vWFAg ( 60% ), s patologickou agregací destiček po Ristocetinu a s normálním funkčním vyšetřením krvních destiček. Ostatní koagulační nález ( PT, APTT, TT, fibrinogen, retrakce koagula aj. ) byl v normě. U nemocné byl diagnostikováa MGUS IgG lambda, s hladinou paraproteinu 13,9 g/l. Krvácení bylo léčeno pomocí Hemate P a vzhledem k základnímu onemocnění byl podáván Cyklofosfamid. Touto terapií bylo krvácení zvládnuto.




ZAJIŠTĚNÍ OPERACE U PACIENTA S HEMOFILIÍ A INHIBITOREM F VIII

Martínková I., Hajšmanová Z., Houba R.*
Oddělení klinické hematologie, * Stomatologická klinika, Fakultní nemocnice Plzeň


Přítomnost inhibitoru FVIII/IX u hemofilie znamená velmi závažnou komplikaci v léčbě. Operační výkony jsou spojeny s vysokým rizikem peroperačních a pooperačních krvácivých komplikací. Rekombinantní FVIIa představuje významný pokrok v léčbě těchto pacientů.
U 49- letého pacienta s hemofilií A těžkého stupně a inhibitorem FVIII ( high responder) byl pro kariezně destruované zuby proveden rozsáhlý stomatochirurgický výkon s mnohočetnými extrakcemi celkem 12 zubů a radixů v celkové anestesii.
Průběh : Po úvodní dávce rVIIa (NOVOSEVEN) v dávce 103 µg/kg váhy byl zaveden centrální žilní katetr cestou vena jugularis externa a následovala celková anestesie s intubací endotracheálně, intravenozní podání kys. tranexamové , širokospektrých ATB a antimykotik. Při operaci byl kladen důraz na řádné lokální ošetření. Rány byly po extrakci a exkochleaci, egalizaci ostrých okrajů lůžek a excizi interdentálních papil ve frontálním oblouku ošetřeny suturami rezorbovatelným Vicrylem a aplikací Tissucolu. V průběhu výkonu a bezprostředně po něm bylo pokračováno v bolusovém podávání rFVII (NOVOSEVEN) v dávce 70 µg/kg váhy ve 2 - 2,5 hodinových intervalech. V následujících dnech se časové intervaly postupně prodlužovaly na 3 - 4 - 6 - 8 hodiny až do 8. pooperačního dne, kdy byl vyňat centrální žilní katetr s následnými dvěma aplikacemi NOVOSEVEN za 2 a 3 hodiny po výkonu. Po celou dobu hospitalizace byla podávána kys. tranexamová (EXACYL) v dávce 1000mg intravenozně v 6 hodinových intervalech. Lokálně byly prováděny výplachy úst a lehce kompresivní obklady s 5% roztokem kys. tranexamové.
Operační výkon a pooperační průběh nebyl provázen žádnými krvácivými, ani jinými komplikacemi a za 3 týdny po úplném vyhojení pooperačních ran byla nasazena kompletní zubní protéza.
Naše zkušenost potvrzuje hemostatickou účinnost a bezpečnost léčby rFVIIa .




LA A TAMPONÁDA SRDCA PRI VRODENOM KRVÁCAVOM OCHORENÍ (NOONANOV SY)

Hulíková M.,1 Schvartzová D.,2 Lukačín Š.,3 Lovašová D.,2 Pisarčíková M.,2 Uher M.,2
1 Regionálne centrum hemostázy a trombózy, FNsP, Košice
2 Klinika deti a dorastu, LF UPJŠ, Košice
3 Kardiochirurgické oddelenie, FNsP, Košice


Noonanov sy ( NS ) je charakterizovaný somatickými odchýlkami, mentálnou retardáciou, normálnym karyotypom a v 50% deficitom koagulačných faktorov. Dedičnosť je autozomálne dominantná. Lupus antikoagulans ( LA ) sú imunoglobulíny, autoprotilátky, ktoré sú namierené proti fosoflipidovým zložkám protrombinového komplexu koagulačnej kaskády. Tieto látky pôsobia na rôznych úrovniach koagulačného procesu.
Simultánny výskyt LA pri vrodenom deficite koagulačných faktorov môže spôsobiť vážne ťažkosti pri diagnóze a v liečbe.
Opisujeme prípad l4 ročného chlapca a jeho rodinu, u ktorého sa náhle vyvinul hemoperikard s tamponádou srdca, ktorá si vyžadovala fenestráciu perikardu. RA: rodičia a 4 súrodenci sú zdraví, u jedeného staršieho súrodenca sú udávané epistaxy. OA: ako l0 ročný - úraz hlavy, tržná rana s primeraným krvácaním, sporadicky prítomné epistaxy, iné prejavy krvácania (do slavov, zhybov, hematómy, petechie, meléna) nie sú udávané. TO: 4 dni febrility, následne sa vyvíja hypotenzia, oligúria, tachykardia, tamponáda srdca. Urgentne vykonaná fenestrácia, pri ktorej sa vypustilo l,5 l hemoragického obsahu. Po odstránení drénov sa opäť tvorí hemoragický výpotok (punkcia - 600ml ) s následnou trombotizáciou.
Vyšetrenia: Fyzikálny nález: somatické odchýlky, dysmofia tváre, trojuholníková tvár, úzka maxila, hypertelorizmus, nízky vzrast, ľahká mentálna retardácia, karyopyt 46,XY. Laboratórne vyšetrenia: PT, APTT (korekcie), KCT, TTI, PTT-LA, Staclot LA, ACLA, koagulačné faktory, vWF). Výsledky: U pacienta sú pozitívne testy na LA, deficit koagulačných faktorov. Matka pacienta - redukovaná aktivita FVIII, pozit. testy na LA, brat - deficit vWF Ag, vWF RiCo, sestra - redukovaná aktivita FVIII.
Liečba: chirurgický výkon, ČMP,LMWH, antiagregačná liečba. V ďalšom priebehu sa upravuje aktivita koagulačných faktorov, ale pretrváva redukcia FVIII a pozitivita LA. Hemoperikard je resorbovaný. Záver: Kombinovaný deficit koagulačných faktorov pri NS a súčasne prítomná cirkulujúca protilátka, môžu zvádzať k nesprávnej diagnóze. V tejto kazuistike kladieme dôraz na diferenciálnu diagnostiku a poukazujeme na možnú súvislosť medzi NS, LA a deficitom koagulačných faktorov. Úspešná liečba týchto pacientov závisí vo veľkej miere od včasnej a presnej diagnózy.




CYCLOSPORIN A V LIEČBE REFRAKTÉRNEJ CHRONICKEJ ITP

Hulíková M.
Regionálne centrum hemostázy a trombózy, FNsP, Košice


Autoimunitná trombocytopenická purpura je pomerne časté hermatologické ochorenie charakterizované produkciou autoprotilátok, ktoré sa viažu na doštičky a spôsobujú ich sekvestráciu a následne fagocytózu v MFS. Abnormálne zvýšená väzba Ig na doštičky nie je pre AITP špcifická. Autoimunitná trombocytopénia je iba jeden prípad veľkého počtu ochorení so zvýšenou väzbou Ig na doštičky. V dif.dg. je potrebné odlíšiť ITP od sekundárnej autoimunitnej trombocytopénie. Chronická ITP je častejšia u dospelých, trvá niekoľko rokov.a dosiahnutá remisia je remisiou iba purpury. Počet doštičiek dosahuje 1/3 alebo 1/2 normálych hodnôt. Výsledky súčasných terapeutických možností nie sú uspokojivé. Menežment liečby ITP je aj v súčasnosti problematický, zvlášť u pacient refraktérnych na kortikoidy, i.v. Ig.
Zo skupiny 63 pacientov s AITP po 6 mesiacoch sme l3 pacientov (22%) zaradili do skupiny chron.ITP. 6 pacienti s chron. ITP boli refraktérni na koritikoidy (Prednison, Metylprednisolon) a v minulosti - na začiatku ochorenia tiež na i.v.Ig. V ďalšom priebehu sme u nich ordinovali Cyclosporin A.U 5 pacientov sa dosiahla KR. U jedného pacienta liečba bola neefektívna, naviac, pridružili sa nežiadúce účinky, preto sme liečbu CyA predčasne ukončili
Záver: Liečba refraktérnej ITP cyclosporinom A nie je optimálna. Je jednou z možností pre lekára a nádejou pre pacienta ?



LÉČBA ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ U KOJENCE S HEMANGIOMATOSOU A S PROJEVY SYNDROMU KASABACH-MERRIT POMOCÍ rFVIIa

Blatný J *., Štěrba J., Magnová O.
*Oddělení klinické hematologie, Oddělení Dětské onkologie, Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Dětská nemocnice


Rekombinantní aktivovaný FVII byl úspěšně užit nejen v léčbě hemofilie s inhibitorem, ale i jako hemostatické agens u pacientů s trombocytopenií a s trombocytopatiemi. Role FVIIa v koagulační kaskádě dává rFVIIa možnost využití jako efektivního léku pro mnohé poruchy hemokoagulační kaskády.
Popisujeme kasuistiku život ohrožujícího krvácení na základě konsumpční koagulopatie u tříměsíčního kojence s hemangiomatosou retroperitonea a s projevy syndromu Kasabach-Merritové. U pacienta přijatého pro progredující trombocytopenii nereagující na léčbu zvyklou pro ITP byla vyloučena hematologická malignita. Postupně docházelo ke zhoršování parametrů hemokoagulačních testů (INR 2,3, aPTT > 180s., silně positivní D dimery, Fbg 0,57 g/l, Thc 8-10 x 109/l) V rámci diferenciální diagnosy bylo provedeno i CT vyšetření prokazující susp. solidní tumor retroperitonea infiltrující sakrální kost. Ikdyž explorativní biopsie makroskopicky tumor nepotvrdila, histologicky byla prokázána hemangiomatosa s proliferací pericytů a endotelu. Byla stanovena diagnosa Hemangiomatosa retroperitonea s projevy syndromu Kasabach-Merritové.
Pooperační období se komplikovalo špatným hojením operační rány v sakrální oblasti a těžkým krvácením. To vše i přes masivní substituci Fbg, ČZP a trombokoncentráty. Leukodeplece transfusních přípravků nezabránila projevům imunitní reakce na podávané trombokoncentráty, a i trombocyty od HLA identického dárce měli extrémně krátký biologický poločas.. Stav vyžadoval opakované transfuse erytrocytů.
Prednison a interferon alfa byly zavedeny jako léčba základního onemocnění. Klinicky významné krvácení po s.c. injekcích brzy podávání INF-alpha znemožnilo. Tehdy bylo započato s léčbou rFVIIa (NovoSeven® Novo Nordisk, Dánsko) s cílem zastavit krvácení a snad i modifikovat progredující konsumpční koagulopathii. Po úvodní bolusové dávce bylo pokračováno v kontinuální infusi, která udržovala plasmatickou hladinu FVII mezi 8 až 10 IU/ml. Fibrinogen byl substituován na minimální plasmatickou hladinu 1 g/l. Při této léčbě dítě přestalo krvácet, a to i přes trvale nízké hodnoty trombocytů (5 x 109/l), a rána se zhojila. Rapidně se snížila potřeba substituce fibrinogenem a bylo možno opět zahájit léčbu INF-alpha. Chlapec přestal být závislý na transfusích erytrocytů. Léčba kontinuální infusí rFVIIa byla ukončena po 5 dnech. Krvácení se již neobnovilo a postupně, i bez substituce trombocytárními koncentráty, se hodnoty trombocytů zvýšily na 10 x 109/l . Ještě 7 x byla podána krátkodobá infuse rFVIIa k pokrytí s.c. léčby interferonem a pak byla léčba NovoSeven® ukončena zcela.
I přes dobrou odpověď na léčbu rFVIIa a zvládnutí konsumpční koagulopathie však základní onemocnění progredovalo. CT a MRI prokázala zvětšení tumorosní masy na 180% původního rozsahu. Léčba INF-alpha musela být ukončena pro projevy hepatotoxicity. Protože však již nebyly žádné klinické projevy krvácení ani známky významné konsumpční koagulopathie, bylo možno přikročit k multimodální léčbě základního oenmocnění. Ta spočívala v nízko dávkované IF radioterapii a kombinované chemoterapii. Léčba vedla k redukci léze. Nyní 15 měsíců od diagnosy a 3 měsíce od vysazení prednisonu jako posledního léku) je residuální abnormita patrná na MRI jen 22% původního rozsahu a pacient nemá ani klinické, ani laboratorní známky koagulopatie. Je pouze v ambulantním sledování a bez trvalé medikace.
V tomto případě byl rFVIIa NovoSeven® úspěšně použit jako hemostatické agens, jenž odvrátilo život ohrožující krvácení při syndromu Kasabach-Merrit a umožnilo kausální léčbu základního onemocnění. Nezaznamenali jsme žádné významné nežádoucí či vedlejší účinky této léčby. Naše zkušenost jen podporuje zájem o další studium možností, při nichž může být rFVIIa jako hemostatické agens použit.




DEFICIT FAKTORA XII A TROMBOEMBOLIZMUS

Ivanková J., Dobrotová M., Kubisz P.
Národné centrum hemostázy a trombózy, Martinská fakultná nemocnica, Martin


Koagulačný faktor XII (Hagemanov faktor) je centrálnym prvkom aktivácie koagulácie krvi, aktivátorom fibrinolýzy a formácie kinínu.
Teoreticky deficit FXII môže redukovať proces koagulácie (riziko krvácania) alebo redukovať fibrinolytickú aktivitu (riziko trombózy). Deficit faktora XII zvyčajne nespôsobuje krvácanie, naopak niektoré práce potvrdili vysokú prevalenciu deficitu F XII u pacientov s rekurentnými arteriálnymi a venóznymi trombózami. Bol popísaný vzťah deficitu F XII k recidivujúcim abortom. Príčinou trombózy u pacientov s deficitom F XII je pravdepodobne redukovaný vznik bradykinínu, čo spôsobuje nedostatočné uvoľňovanie tkanivového aktivátora plazminogénu. Niektorí autori nenašli signifikantný rozdiel v koncentrácii F XII u trombofilných pacientov a kontrolného súboru a ani poly-morfizmus (F XII 46 C® T) sa nevyskytoval častejšie u pacientov s tromboembolizmom v anamnéze v porovnaní s kontrolným súborom. Hodnotu F XII < 0,57 IU/ml sme stanovili u 15/262 (5,7%) pacientov s tromboembolizmom v anamnéze a u 3/65 ( 4,6% ) zdravých kontrol. Pacienti so stredne ťažkým deficitom F XII mali normálne alebo len mierne predĺžené APTT. Jeden pacient s deficitom F XII < 0,01 IU/ml mal APTT > ako 120s. Výraznejšie predĺženie APTT sme zaznamenali pri použití APTT reagentu s nižším obsahom fosfolipidov.
6/15 pacientov s deficitom F XII prekonalo arteriálnu trombózu, 6/15 pacientov trombózu venóznu a 3/15 pacientov arteriálnu aj venóznu trombózu. Samostatný deficit F XII sme zistili u 5/6 pacientov s prekonananou arteriálnou trombózou a 1/5 pacientov s venóznou trombózou v anamnéze. U 2/15 pacientov s deficitom F XII sme zistili APS, u 8/15 pacientov s deficitom F XII sme zistili pridružený defekt (Faktor V Leiden, F II 20210 A, deficit proteínu S, deficit plazminogénu).




VÝSKYT ANTIKARDIOLIPINOVÝCH PROTILÁTEK U PACIENTŮ S TROMBOCYTOPENIÍ A/NEBO TROMBOEMBOLICKOU CHOROBOU

Gumulec J., Kneiflová M., Radina M., *Penka M., Kučerová M., Donociková B., Ryšková J.
Hematologická ambulance P&R LAB, s.r.o. Nový Jičín *Oddělení klinické hematologie Brno Bohunice


VÝCHODISKA: Podmínkou diagnózy antifosfolipidového syndromu je perzistující nález antifosfolipidových protilátek (antikardiolipinových protilátek - ACA, lupus antikoagulans - LA nebo obou) u pacientů s anamnézou arteriální nebo žilní trombózy nebo opakovaných abortů. Variabilní součástí tohoto syndromu bývá trombocytopenie nebo livedo retikularis.
Antifosfolipidové protilátky jsou heterogenní skupinou autoprotilátek, které prostřednictvím plasmatických proteinů vytvářejí komplexy s negativně nabitými fosfolipidy (kardiolipin, fosfatidylserin…). Jedním z proteinů umožňujících vytváření zmíněných komplexů je ß2-glykoprotein I (ß2-GPI). Jde o ß2-globulin, který kromě zmíněné role v systému antifosfolipidových protilátek může inhibovat vnitřní cestu koagulační kaskády.
Laboratorní průkaz antifosfolipidových protilátek je možný koagulačně (lupus antikoagulans) nebo imunologicky (antikardiolipinové protilátky). Při stanovení ACA je nezbytný průkaz jejich závislosti na ß2-GPI. Jedním z řešení je současné testování vzorků séra na protilátky zaměřené proti kardiolipinu i proti ß2-GPI, přičemž těsná korelace mezi oběma výsledky je důkazem závislosti ACA na ß2-GPI.
Diagnostika antifosfolipidových protilátek představuje celou řadu úskalí. Jsou jimi standardizace metod, průkaz závislosti na ß2-GPI, stanovení referenčních hodnot resp. hranic mírného, středního a vysokého zvýšení titru ACA apod.

CÍL: Vyloučení nebo potvrzení přítomnosti na ß2-GPI závislých ACA u pacientů s trombocytopenií a/nebo tromboembolickou chorobou.

PACIENTI A METODA: V rámci každodenní péče o pacienty s trombocytopenií, tromboembolickou nemocí jsme v období od ledna 2000 do února 2001 vyšetřili u celkem 371 nemocných ve věku od 2 do 90 let krevní obraz, soubor koagulačních testů na lupus antikoagulans (APTT, APTT citlivé k LA, kaolinový čas, dRVTT), soubor testů na antikardiolipinové protilátky závislé na ß2-GPI (Anti-Cardiolipin-Ab Screen, Anti-Cardiolipin IgG/IgM a Anti- ß2-Glycoprotein I IgG/IgM) a samozřejmě další testy nutné pro diferenciální diagnostiku zmíněných stavů, které však nejsou předmětem této práce.

VÝSLEDKY: Antikardiolipinové protilátky závislé na ß2-GPI jsme diagnostikovali celkem u 78 pacientů (21 % všech vyšetřovaných osob). V této skupině nemocných byly ACA třídy IgG zvýšeny u 52 nemocných (66,7 %), ACA třídy IgM u 51 osob (65,4 %) a směs obou imunoglobulinových tříd jsme diagnostikovali u 25 pacientů (32,1 %). Celkem 29 osob s nálezem ACA typu A bylo po 6-12-ti týdnech vyšetřeno znovu a u 17 z nich (58,6 %) byla prokázána perzistence trombogenních ACA, čímž u nich byla naplněna diagnostická kriteria antifosfolipidového syndromu. U všech pacientů s průkazem ACA typu A byly zvýšeny hodnoty skríningového testu na ACA.
Ve skupině osob se zvýšením titru anti-ß2-GPI (celkem 136 osob, tj. 61,3 % ze všech 222 osob tímto testem vyšetřovaných) bylo 63 osob (46,3 %) s hodnotou ACA IgG nebo IgM v referenčním rozmezí, přičemž hodnota skríningového testu na ACA byla zvýšená nebo v referenčním rozmezí. Při opakovaném vyšetření těchto osob jsme u 13 (20,3 %) jedinců diagnostikovali vzestup titru některé z imunoglobulinových tříd ACA, tedy pozitivní nález ACA typu A.
Trombocytopenii (84 ± 38x109/l) jsme diagnostikovali u 29 (37,2 %) osob s ACA typu A. U 20 (69 %) jedinců byly nalezeny ACA třídy IgG, u 18 (62,1 %) vyšetřených ACA třídy IgM a u 9 (31 %) nemocných směs IgG a IgM. U 13 osob jsme prokázali další příčinu trombocytopenie (6 pacientů s trombocytopenií komplexní etiologie u chronické hepatopatie, 5 pacientů s původním diagnostickým závěrem chronické ITP, 1 pacient s dřeňovým útlumem, 1 pacientka s AML) a u dvou pacientů byla prokázána pseudotrombocytopenie závislá na EDTA.
Celkem 49 (62,8 %) pacientů s průkazem ACA typu A mělo v osobní anamnéze arteriální a/nebo žilní trombózu. U 36 (73,5 %) těchto osob byly diagnostikovány ACA třídy IgG, u 32 (65,3 %) nemocných ACA třídy IgM a u 19 (38,8 %) šlo o směs IgG a IgM. Antifosfolipidový syndrom byl jedinou příčinou arteriálních a/nebo žilních trombóz u 23 (47 %) nemocných a lupus antikoagulans jsme diagnostikovali u 4 (8,2 %) pacientů. U 26 osob jsme prokázali další příčinu trombofilie. Nejčastěji se vyskytovala získaná rezistence na aktivovaný protein C (15 nemocných), dále hyperhomocysteinémie různé etiologie (13 osob), Leidenská mutace faktoru V (11 nemocných), defekt antitrombinu (4 pacienti), proteinu S (2 pacienti) a proteinu C (1 pacient). Etiologii antifosfolipidového syndromu se podařilo z dostatečnou jistotou prokázat jen u 11 pacientů (5 onkologických nemocných, 4 pacienti s revmatoidní artritidou a 2 pacientky se systémovým lupus erytemathodes).
Celkem 5 pacientek mělo v osobní anamnéze opakované spontánní aborty, 4 z nich opakované žilní trombózy.

ZÁVĚR: Při pátrání po příčině trombocytopenie a trombofilie by měl být součástí laboratorního vyšetřování i soubor testů na ACA závislých na ß2-GPI. Zdá se, že při vyšetřování lze v prvním kroku provést skríningový test na ACA a teprve v případě jeho patologie doplnit vyšetření jednotlivých imunoglobulinových tříd ACA a konfirmaci závislosti na ß2-GPI. Pozitivní výsledek anti-2-GPI je i přes negativní výsledek vyšetření ACA IgG nebo IgM při prvním vyšetření indikací pro dispenzarizaci pacienta a opakování testů na antifosfolipidové protilátky. Přítomnost ACA typu A úzce koresponduje s nálezem tzv. získané APC rezistence.




ENDOTELOVÁ DYSFUNKCIA A ERYTROPOETÍN - NOVŠIE POHĽADY

1J.Staško,2P.Galajda,1M.Dobrotová,1J.Ivanková,1J.Hudeček,2M.Peterková,2M.Mokáň, 1P.Kubisz
1Klinika hematológie a transfuziológie JLFUK a MFN, Národné centrum hemostázy a trombózy, Martin SR
2I.interná klinika JLFUK a MFN, Martin SR


Na základe vyšetrenia endotelových markerov je v súčasnosti trend rozlíšiť ťažší stupeň endotelového poškodenia od funkčných zmien, t.j. od zvýšenej aktivácie endotelu a poruchy inhibičnej funkcie endotelu. Pojem endotelovej dysfunkcie je niekedy používaný pre obidve možnosti, niektorí autori ho skôr uprednostňujú pri funkčných poruchách.
1. Poškodenie endotelu. Za poškodenie endotelu sa považuje :
a)dezintegrácia celej bunky s uvoľnením proteínov na povrchu endotelu (TM, TFPI, adhezívne proteíny) alebo zo zásobných granúl endotelu (vWF).
b)poškodenie bunkovej membrány oxidačným stresom alebo proteolytickými enzýmami z aktivovaných neutrofilov spojené s uvoľnením transmembránových proteínov (TM, adhezívne proteíny) a proteínov viazaných v povrchovej proteoglykánovej vrstve (TFPI, tPA).
2. Endotelová dysfunkcia. Porucha funkcie sa môže týkať antitrombotického pôsobenia povrchu endotelu, regulácie krvného tlaku, prietoku krvi a permeability kapilár. Pri zvýšenej kalcium-dependentnej alebo cytokínovej aktivácii endotelu sa môže zvyšovať včasné uvoľnenie proteínov zo zásobných granúl a následne sa zvýši ich syntéza (vWF, t-PA). Vzostup hladín vWF pri normálnych hladinách markerov endotelového poškodenia (TM, TFPI) má pravdepodobne súvislosť s endotelovou aktiváciou.
K diagnostike porúch hemostázy a ich príčin u pacientov liečených pre anémiu erytropoetínom (EPO) je možné použiť celý komplex vyšetrení, zahrňujúcich endotelové a trombocytové markery, markery aktivácie hemostázy a fibrinolytické parametre. Pomocou týchto vyšetrení môžeme diagnostikovať rôzne prejavy dysfunkcie vaskulárneho systému. Ich nevýhodou je vysoká cena, preto sa zatiaľ používajú iba ako nadštandardné vyšetrenia.
V práci uvádzame výsledky endotelových a trombocytových markerov u hemodialyzovaných pacientov liečených EPO, ktoré interpretujeme porovnaním s literárnymi údajmi.




ANTITROMBOTICKÉ ÚČINKY HYPOLIPIDEMÍK

Nosáľ M.
KHaT-FN, Bratislava, SR


Hypolipidemiká (statíny, fibráty) majú významný pleiotropný účinok (4, 9). Statíny: inhibítory 3-HMG-CoA-reduktázy (3-hydroxy 3-methyl glutaryl koenzym A reduktázy) predstavujú novú skupinu hypolipidemík. Ich objav sa porovnáva s objavom antibiotík. Statíny znižujú plazmatickú hladinu cholesterolu (Cho) tým, že blokujú jeho vnútrobunkovú syntézu. Dôsledkom zníženej syntézy cholesterolu v bunke je zvýšená syntéza, počet a aktivita LDL receptorov s následným zvýšením vychytávania LDL z plazmy. Syntéza Cho v bunke je zložitý postup, zahrňujúci viac ako 20 krokov.
Antitrombotické účinky statínov (3, 4, 8, 10, 14, 15):
Statíny ovplyvňujú niektoré na lipidoch úplne nezávislé parametre.Výsledky klinických štúdií ukázali, že statíny znižujú kardiovaskulárne príhody a celkovú mortalitu zo 42% na 30% a tieto účinky sú spôsobené znížením celkového a LDL cholesterolu (3, 8). Okrem toho, angiogragické a ultrasonografické štúdie naznačujú, že statíny redukujú progresiu aterosklerotického plaku. Statíny:
1. zlepšujú funkciu endotelu, 2. vplývajú na funkciu krvných doštičiek,
3. ovplyvňujú hladinu fibrinogénu a reologické vlastnosti krvi,
4. ovplyvňujú prokoagulačné faktory,
5. ovplyvňujú fibrinolytický systém.
6. spôsobujú inhibíciu proliferácie hladkej svaloviny
7. spôsobujú stabilizáciu ateromatózneho plaku

1. Statíny a funkcia endotelu: ovplyvňujú hladinu EDRF (Endothelium deriaved relaxing factor). Lovastatin, pravastatin, atorvastatin, simvastatin a cerivastatin, všetky zvyšujú expresiu ec NO syntetázy v kultúre endotelových buniek.
2. Statíny a trombocyty: napr. fluvastatin mierne znižuje ex vivo agregáciu trombocytov (o 10-15%). Nespôsobujú exkréciu metabolitov tromboxanu močom. Znižujú expresiu doštičkového P-selektinu a expresiu p53. Fluvastatin redukuje hladiny sP-selektinu rovnako ako hladiny ICAM v plazme (14). Simvastatin a atorvastatin redukovali hladiny P-selektínu, E-selektínu a ICAM-1 v oboch skupinách u pacientov s chronickým ochorením srdca (12), zatiaľ čo po simvastatine sa naopak pozoroval vzostup hladiny VCAM-1, po ročnom podávaní oboch statínov.
3. Statíny, hladina fibrinogénu (fbg) a reologické vlastnosti krvi: Po podaní statínov sa pozorovali skôr zvýšené hladiny fibrinogénu, po atorvastatíne, lovastatíne, pravastatíne, fluvastatíne, iba po simvastatíne sa pozorovalo zníženie hladiny fibrinogénu (14)-proteínu akútnej fázy, expresia fibrinogénu (jeho plazmatických hladín) je regulovaná IL-6 a oslabená hladinami TGF-ß (14).
4. Statíny a prokoagulačné faktory:
obr. 1
obr. 2






Úloha tkanivového faktora (tissue factor - TF) je rozhodujúca v aktivácii koagulačnej kaskády (obr. 1). Niektoré statíny (fluvastatin, atorvastatin) redukujú TF aktivitu a mRNA v HUVEC kultúrach vystavenú TNF-? (obr.2). Pravastatin redukuje formáciu trombu na cievnej stene, rovnako aj tvorbu trombínu, simvastatin znižuje plazmatické hladiny protrombínového fragmentu F1+2 (14, obr. 1).
5. Statíny a fibrinolytický systém:
obr. 3






Patologické podmienky spojené so zvýšenou plazmatickou hladinou PAI-1 sú nasledujúce: venózna trombóza, kardiovaskulárne ochorenie, cievna mozgová príhoda, diabetes mellitus, hypertenzia, obezita, syndróm inzulínovej rezistencie, hypertriacylglycerolémia. Molekula PAI-1 sa exprimuje na endotelových bunkách (obr. 3), makrofágoch, hladkých svalových bunkách, adipocytoch, hepatocytoch. Statíny môžu ovplyvňovať sekréciu PAI-1 endotelovými bunkami a hladkými svalovými bunkami, zvyšujú biosyntézu t-PA endotelovou bunkou (1, 9). Lymfocyty a makrofágy (6, obr. 4), ktoré infiltrujú rupturované miesta, prispievajú k degradácii plaku expresiou urokinázy (u-PA) naviazenej na bunkovú membránu urokinázovým receptorom (u-PAR) a sekréciou metalloproteinázy MMP-9.Oxidované LDL (ox-LDL) spôsobujú na monocytoch zvýšenú expresiu u-PA a u-PAR. Expresia u-PA a u-PAR spôsobená ox-LDL na povrchu monocytov je potlačená cerivastatinom, inhibibitorom HMG-CoA reduktázy (6). Toto vedie k redukcii tvorby plazmínu a monocytovej adhézii na vitronektin. Tlmivý účinok cerivastatínu na expresiu u-PA a sekréciu MMP-9, môže byť vysvetlený spomalením NF-? translokácie do jadra, ako znázorňuje imunofluorescencia (6). ?pačne pôsobí účinok farnesyl-pyrofosfátu na cerivastatin, predpokladá sa, že tieto účinky by mohli byť tiež spôsobené útlmom Ras prenylácie, obr. 4 (6).





6. Typicky nelipidovým účinkom statínov je inhibícia proliferácie hladkých svalových buniek v stene cievy. Tento účinok je navýraznejšie vyznačený pri fluvastatíne a simvastatíne, ale aj pri lovastatíne, naopak pri pravastatíne prakticky chýba. Väčšina autorov považuje inhibíciu proliferácie myocytov za pozitívny efekt liečby, ktorý pôsobí protiaterogénne. Sú však názory aj celkom opačné, považujúce proliferáciu myocytov za významný faktor pri stabilizácii plakov a pozitívny vplyv inhibície proliferácie spochybňujú (14).

7. Po liečbe statínmi dochádza ku stabilizácii aterosklerotického plaku. Tento efekt je vysvetliteľný práve znížením hladiny cholesterolu (14).

Záver: in vitro účinky lipofilických statínov na endotelovú funkciu, expresiu tkanivového faktora, fibrinolýzu sú nezávislé na účinkoch týchto liekov na biosyntéze cholesterolu, ale skôr pôsobia na inhibíciu v proteíne geranylgeranylátu (isoprenoidová cesta).

Fibráty:
Fibráty sú v súčasnosti stále ešte najčastejšie užívanými hypolipidemikami. Sú základným stavebným kameňom liečby väčšiny hyperlipoproteinémií. Fibráty neznižujú len koncentráciu triacylglycerolov, ale významne znižujú hladiny celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. Naviac po ich podaní je priaznivé zvýšenie HDL cholesterolu.V súčasnosti k najužívanejším fibrátom patria fenofibrát (predovšetkým jeho mikronizovaná forma), gemfibrozil, bezafibrát, ciprofibrát, etofibrát a beclofibrát.

Mechanizmus účinku:
Presný mechanizmus ich účinku nie je dosiaľ presne objasnený. Asi najdôležitejším efektom fibrátov je zvýšenie aktivity lipoproteínovej lipázy.
Nie celkom jednoznačne dokázaným efektom, je zníženie kľúčového enzýmu vnútrobunkovej syntézy cholesterolu HMG-CoA reduktázy.
Fibráty znižujú syntézu VLDL v pečeni.
Fibráty okrem základného znižovania častíc bohatých na TG majú aj ďalšie účinky, ktoré vedú ku zvýšeniu HDL cholesterolu.
Fibráty tiež indukujú zníženie aterogénnych denzných LDL častíc, čo vedie ku zvýšeniu rezistencie LDL na oxidáciu.
Fibráty aktivujú špecifické transkripčné faktory, ktoré patria ku skupine jadrových hormonálnych receptorov PPAR (peroxisome proliferator activated receptors, peroxizomálne proliferačné aktivačné receptory), (13).

Antitrombotický účinok fibrátov:

1. Fibráty a antiagregačný účinok: tento účinok sa prirovnáva kombinovanej liečbe salicylátov a dipiridamolu. Pri hodnotení antiagregačného pôsobenia fibrátov treba zvážiť, že hyperagregabilita doprevádza hypercholesterolémiu a že agregácia trombocytov je ovplyvnená obsahom cholesterolu v krvných doštičkách. Antiagregačné pôsobenie fibrátov by mohlo byť len vedľajším produktom hypocholesterolemického pôsobenia.

2. Fibráty a inhibícia PDGF: má význam z hľadiska prevencie aterosklerózy. PDGF stimuluje proliferáciu buniek hladkých svalov v cievnej stene a podieľa sa tak významnou mierou na rozvoji aterosklerózy.

3. Fibráty a prokoagulačné markery: inhibujú produkciu trombínu, tkanivového faktora a protrombínového fragmentu F1+2 (7, 14).

4. Fibráty a prozápalové markery (2, 8): v patogenéze aterosklerózy hrajú významnú úlohu prozápalové markery ako sú interleukíny (IL-1,IL-6), C-reaktívny proteín (CRP). Aktivácia nukleárneho faktora?B (NF?B), tzv.transkripčného faktora, je dôležitá pre spúšťanie zápalového procesu a tým produkciu zápalových mediátorov. NF?B sa aktivuje cytokínmi, prostaglandínmi alebo leukotriénmi, ktoré spôsobia uvoľnenie podjednotiek NF?B, a to p50 a p65 od inhibičného proteínu I?B; tieto prechádzajú do jadra bunky a spúšťajú zápalovú odpoveď zvýšením tvorby IL-1 spôsobenú expresiou IL-6 a cyklooxigenázy-2 (COX-2) a adhezívnych molekúl ICAM a VCAM, rovnako aj trombínom spôsobenú expresiu endotelínu-1. Fenofibrátom aktivované PPAR ? predstavujú najdôležitejší faktor, ktorý je schopný inhibovať NF?B, čím inhibuje expresiu génu pre COX-2. Tým redukuje produkciu zápalových mediátorov. Zápalové cytokíny, tak ako TNF-?, INF-? spôsobujú transkripciu génu pre COX-2. Účinok fenofibrátu sa najvýraznejšie prejavuje u pacientov s ischemickou chorobou srdca na základe koronárnej sklerózy. Po liečbe fenofibrátom došlo tiež k poklesu IL-6 takmer o 40%, ale aj CRP takmer o 20 %, súčasne významne klesla aj hladina fibrinogénu (13, obr. 5).

Obr. 5






5. Fibráty a stabilita ateromatózneho plaku: Fenofibrát aktiváciou PPAR? (5) blokuje NF?B, a tým výrazne napomáha apoptóze aktivovaných makrofágov. Znižuje sa zápalová reakcia v stene ciev. PPAR? sú prítomné na endotelových bunkách, hladkých svalových bunkách, monocytoch a na makrofágoch odvodených od monocytov (5). Nízky obsah makrofágov a znížená tvorba zápalových mediátorov sú charakteristické pre stabilitu plaku.
6. Fibráty a koncentrácia fibrinogénu: po ich podaní sa významne znižuje hladina fibrinogénu (13), zrejme cestou prozápalových mediátorov. Následne sa znižuje aj viskozita krvi.
7. Fibráty a lipoproteín (a): po ich podaní sa pozorovalo zníženie hladiny Lp(a), čo vedie k ovplyvneniu fibrinolytického systému.
8. Fibráty a fibrinolytický systém: pozorovali sa znížené hladiny ?2 antiplazmínu. Fibráty majú významný profibrinolytický účinok. Zvyšujú hladiny t-PA, inhibujú hladiny PAI-1 (7).
9. Fibráty znižujú morbiditu a mortalitu: kardiovaskulárnu morbiditu o 23%, kardiovaskulárnu mortalitu o 22% a cievne mozgové príhody o 29% (11).



Literatúra: 1. Bourcier, T., Libby, P.: HMG CoA reductase inhibitors reduce plasminogen activator inhibitor-1 expression by human vascular smooth muscle and endothelial cells.Arterioscl Thromb Vasc Biol. 2000;20:556-562.
2. Brand,K., Eisele, T., Kreusel,U., Page, M., Page, S., Haas, M., Gerling, A., Kaltschmidt, Ch., Neumann, F-J., Mackman, N., Baeuerle, P. A., Walli ,A.K., Neumeier, D.: Dysregulation of monocytic Nuclear Factor-? B by oxidised low-density lipoprotein. Arterioscl Thromb Vasc Biol.l997;17:1901-1909.
3. Colli, S., Eligini, S., Lalli, M., Camera, M., Paoletti, R., Tremoli, E.: Vastatins inhibit Tissue Factor in cultured human macrophages. A novel mechanism of protection against atherothrombosis.Arterioscler Thromb Vasc Biol.1997;17(2):265-272.
4. Češka, R.: Cholesterol a ateroskleróza.Léčba hyperlipidémií. 2.vydanie.
5. Fruchart, J. Ch., Duriez, P., Staeles, B.: Peroxisome proliferator - activated receptor-? activators regulate genes govering lipoprotein metabolism, vascular inflammation and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol. 1999;10:245-257.
6. Ganné, F., Vasse, M., Beaudeux, J. L., Peynet, J., Francois, A., Mishal, Z., Chartier, A., Tobelem, G., Vannier, J. P., Soria, J., Coria, C.: Cerivastatin, an inhibitor of HMG-CoA Reductase, Inhibits Urokinase/Urokinase-receptor expression and MMP-9 secretion by peripheral blood monocytes. A possible protective mechanism against atherothrombosis. Thromb Haemost.2000;84(4):680-688.
7. Malý, J., Dulíček, P., Pecka, M., Blažek, M., Jebavý, L., Kmoníček, M., Bláha, M.: Poznmatky o významu hemostázy při vzniku arteriální trombózy. VII.Slovensko-Česká konferencia o hemostáze a trombóze.Martin.24.- 26.5.2000.Abstr.1.1-6.
8. Mussoni, L., Banfi, C., Sironi, L. Arpaia, M.,Tremoli, E.: Fluvastatin inhibits basal and stimulated Plasminogen Activator Inhibitor 1, but induces Tissue Type Plasminogen Activator in cultured human endo- thelial cells.Thromb Haemost.2000; 84(1):59-64.
9. Rajecová, E.: Pleiotropné účinky mikronizovaného fenofibrátu - účinný zásah do aterogenézy. Ateroskleróza. 1999;3(4):202-205.
10. Rosenson, R.S.,Tangnez, Ch. C.: Antiatherothrombotic properties of statins. JAMA. 1998; 279(20):1643 -1650.
11. Rubins, H.B., Robins, S. J., Collins, D., Fye, C. L., Anderson, J. W., Elam, M. D., Faas, F. H., Linares, E., Schaefer, E., Schectman, G., Wilt, T. J., Wittes, J.: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of HDL-cholesterol.N Engl J Med.1999;341:410-418.
12. Seljeflot, I., Tonstad, S., Hjermann, I., Kleve, R., Arnesen, H.: Reduced expression of soluble adhesion molecules after 1 year treatment with atorvastatin and simvastatin in patients with atherosclerosis ( 3-T substudy ). Haemostasis. 2000;30 ( sup- pl 1 ) :1-212. Abst.21.
13. Staels, B. et al. Activation of human aortic smooth - muscle cells is inhibited by PPAR alpha, but not by PPAR gama activators.Nature.1998;393:25.
14. Tremoli,E.: Antithrombotic effects of statins. International atherosclerosis society. International course: Therapy and prevention of cardiovascular diseases: hypolipidemic drugs. Lugano(CH), Oct.12-14,2000.
15. Widimský, J.: Diagnostika a léčba hyperlipidémií. Praha. Triton. 1997, 90.



PENTASACHARIDY - NOVÁ GENERACE AT LÉKŮ

Novotný J., Zvarová M.
OKH FN u sv. Anny v Brně


Syntetické pentasacharidy (PS) jsou uměle připravenou specifickou sekvencí, kterou se přirozené glykosaminoglykany (GAG) vážou na antitrombin. Pro svou malou molekulu tlumí pouze faktor Xa a představují tak poměrně bezpečný a navíc zcela homogenní GAG.
Na 45.sjezdu GTH ( Gesselschaft fuer Thrombose und Haemostaseforschung , Dusseldorf, Germany, Februar2001) byly prezentovány výsledky čtyř velkých prospektivních multicentrických studií ( EPHESUS, PENTHIFRA, PENTAMAKS, PENTATHLON), srovnávajících efekt PS oproti enoxaparinu ve skupinách pacientů s elektivními ortopedickými výkony. Celkově bylo vyhodnoceno 5 386 pacientů, redukce rizika venosní tromboembolie (VTE) byla 50%(!), nebyly vykázány častěji jiné vedlejší účinky ( krvácení, HIT aj.).
PS jsou zkoušeny i v ostatních indikacích, které představovaly dříve domény klasických glykosaminoglykanů - prevence a léčba VTE u interních, onkologických i obecně chirurgických pacientů, pacienti s kardiochirurgickými výkony, chronická hemodialýza aj. Slibnými léky mohou PS být u HIT II - nejenže nevykazují zkříženou reaktivitu s jinými GAG, ale navíc mohou i inhibovat aktivaci destiček HIT-pozitivními séry .
Lze shrnout, že PS představují novou generaci antitrombotických léků s širokou paletou možných indikací v klinické medicíně.




NOVINKY V PROBLEMATICE HEPARINEM INDUKOVANÉ TROMBOCYTOPENIE

Novotný J., Zvarová M.
OKH FN u sv. Anny v Brně


Heparinem indukovaná trombocytopenie II.typu (dále HIT II) představuje nejzávažnější komplikaci heparinové léčby, která může postihnout 0,5-5% pacientů, kterým jsou v nejrůznějších indikacích podávány hepariny. Diagnostika a diferenciální diagnostika HIT II může být velmi obtížná, neboť dosud neexistuje absolutně spolehlivý test in vitro a diagnosu HIT II jsme proto mnohdy nuceni stanovit z klinického obrazu a per exclusionem. Walenga et al v multicentrické studii 304 pacientů s HIT II prokázali největší diagnostický přínos užití panelu všech tří základních testů ( serotonin release assay, agregace destiček, ELISA HIT), kdy se senzitivita i specifita laboratoře pohybuje nad 80%. Warkentin et al odhalili asi 20x vyšší riziko rozvoje HIT u serologicky pozitivních ortopedických pacientů oproti skupině serologicky pozitivních pacientů po kardiochirurgických výkonech. Nové diagnostické testy, zatím zkoušené pouze ve specializovaných centrech, jsou zastoupeny v podobě lumiagregometrických a cytoflowmetrických vyšetření.
V oblasti léčby jsou vedle stadartních postupů (vysazení heparinů, přímé inhibitory trombinu s následným přechodem na kumariny) zkoušeny vysokodávkované imunoglobuliny a plasmaferesa.Naděje jsou vkládány i do syntetických pentasacharidů, které nejenže nevykazují zkříženou reaktivitu s ostatními glykosaminoglykany, ale navíc mohou dokonce i tlumit aktivaci destiček HIT-pozitivními protilátkami in vitro( Ahmad S et al).




QUO VADIS HAEMAPHERESIS ?

Borberg H., Deutsches Hämapherese Zentrum, Köln

Haemapheresis is defined as the procedural separation of blood into cells and high molecular plasma components.
The first modern devices used centrifugation based on the discontinuous or continuous flow principles associated with the names of Cohn, Latham, Judson and Freireich The concepts developed for purposes of transfusion medicine and haematology during the second world war led to the introduction of so named blood cell separators in the early 1970ies. They were designed to separate cells from plasma and later on plasma from cells e.g. to perform plasma exchange therapy. With the development of blood differential separation technologies, this separation step was then named primary separation. The term blood separator is increasingly preferred against the originally used term blood cell separator. In the late 1970ies filtration originating from the dialysis technology entered into the field to also permit the separation of plasma from cells, but it is restricted only to plasma therapy.
Secondary separation, allowing for the differential separation of plasma and subsequently of cells was a logical consequence of the introduction of primary separation techniques to avoid the disadvantages associated with the application of blood components and to strive for selective or even specific elimination techniques. Filtration, adsorption and precipitation were the technologies introduced subsequently into clinical routine and are now more or less frequently applied. It is our privilege nowadays to have for many diseases different technological extracorporeal treatment alternatives available and to select the best suited for the individual patient and to perform treatments which are determined from medical considerations rather than technical limitations.
The original concept behind the technological developments was to eliminate undesired substrates from the blood. Thus the first indications of haemapheresis procedures were directed towards cytapheresis for haematological purposes (treatment of leukaemias). Beginning with the early 70ies plasma separation was used to perform plasma exchange for the treatment of paraproteinaemias, immunological (mainly autoimmune) diseases, exogenous and endogenous intoxications and metabolic diseases. The introduction of platelet preparation for the substitution of aggressively treated oncological diseases and years later the successful treatment of TTP without knowing the precise pathogenesis of both the disease and the positive results introduced the aspect of substituting a missing component. Since 1988 the rheological importance for the treatment of an increasing number of diseases was more and more discussed, though the elimination oriented treatment of hyperviscosity syndromes dates back to the late 70ies. More recently based on the technical model and advancement of stem cell preparation, ex vivo immunomodulation using immunocompetent cells gained interest, though a corresponding issue was many years earlier raised with the elimination of plasma components with or without substitution of immunoglobulins. The successful treatment of refractory rheumathoid arthritis may be based on immunomodulation and/or elimination of rheumathoid factors.
Haemapheresis procedures are generally not curative but increase the quality of life and are quite often life preserving approaches under conditions without therapeutic alternatives. They are considered to be expensive but quite often a closer look reveals that they contribute to the decrease of treatment costs. Thus, social and economical considerations are not unimportant. Ethical aspects refer mainly to the introduction of new indications. They are permitted if a reasonable pathogenic concept is available, therapeutic alternatives are missing and sufficient experience with the technologies applied is guaranteed.




PLAZMAFERÉZA A SPECIFIČTĚJŠÍ LÉČEBNÉ MODIFIKACE, IMUNOADSORPCE

Bláha, M., Malý, J., Bláha, V., Jebavý, L., Skořepová, M., Žák, P.
OKH FN Hradec Králové


V možnostech dnešní medicíny je odejmout buď
a) celou plazmu - výkon bývá nazýván buď prostě a méně přesně plazmaferéza nebo přesněji výměna plazmy (plasma exchange), protože při odnětí velkého množství plazmy musí být prováděna náhrada (náhradní krystaloidní nebo koloidní roztoky).
b) Odejmout lze i specificky nebo selektivně jen některé součásti plazmy. K tomu se využívá možností fyzikálních, chemických nebo imunologicky založených metodik.

Patofyziologické předpoklady terapeutické plazmaferézy:
Základními předpoklady pro úspěšnou léčbu jsou:
a) Existence známé nebo předpokládané patologické součásti plazmy
b) Možnost odebrat tolik této substance, že její kvantita podstatně poklesne (není rychlé obnovení její hladiny)
Množství plazmy, které je nutno odebrat, frekvenci výkonů event. další lze určit na základě vzorců nebo předchozích zkušeností s léčbou. Provádění účinných výkonů je bezpečné (zejména při těžkých stavech a velkých objemech zpracovávané plazmy) jen v rukou specializovaných pracovišť s týmem zkušených pracovníků, kteří mají teoretické i praktické znalosti při léčbě a obsluze dnešní složité přístrojové techniky a mají zkušenost s prevencí a léčbou vedlejších reakcí, které mohou být těžké až smrtelné.

Technické problémy léčby
a) Náhradní roztoky: při odběru větších množství plazmy je rozhodující množství a kvalita použitých náhradních roztoků. Při menším množství odebrané plazmy stačí náhrada krystaloidy nebo směsí krystaloidů s koloidy, při velké plazmaferéze je nutná náhrady koloidy. Některé choroby vyžadují náhradu plazmou (trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom).
b) Žilní přístup: náležitý přítok a odtok krve je základní nezbytnou podmínkou procedur. Používáme obyčejně žíly na předloktí nebo v kubitální jamce. Nutné je použití speciálních jehel (pro odběr obvykle 16G, pro návrat krve 18 G). Není-li stav žil na horních končetinách dobrý, využívá se punkce v. subclavia nebo femoralis, používají se speciální (dvoucestné) katetry. Při nutnosti opakovaných procedur se využívá i A-V shuntů, podobných jako se používá při hemodialýze. To je ovšem spojeno s možností komplikací a je pro nemocného méně příjemné.
c) Antikoagulace : Používán je heparin, častěji ACD. Lze použít i kombinace těchto antikoagulačních roztoků. Existují přesné směrnice pro jejich dávkování a je možnost vedlejších reakcí.

Vedlejší reakce a komplikace výměnné plazmaferézy
Moderní přístroje jsou již dokonalé, takže množství extrakorporálně cirkulující krve je u dospělého zanedbatelně malé (do 200 ml). Ztráta erytrocytů (kolem 30 ml) je rovněž malá, množství trombocytů poklesne po výměně plazmy asi o 25-30%. Zpravidla není nutné hradit ani ztrátu koagulačních faktorů (upraví se za 3-4 hod.), anebo imunoglobulinů, komlementu atd. Ani mechanické poškození erytrocytů (časté při dřívějších, méně dokonalých aparátech) spojené s hemolýzou obvykle nenastává (13). Stejně tak technické poruchy, které by ohrožovaly pacienta jsou výjimečné. Přesto mohou nastat závažné reakce. Jejich možný výčet včetně faktického výskytu při našich vyhodnocených 2000 výkonech je uveden v tab. 1.
Poznámka: všechny výše uvedené problémy jsou podrobněji probrány autory, uvedenými v seznamu literatury (4, 10, 13, 17), toto sdělení je věnováno blíže indikacím k plazmaferéze a z nich plynoucí snaze posledních let postupovat více specificky, odebírat pokud možno selektivně jen patologické příměsi plazmy, a imunoadsorpci a zkušenostem s ní.

Indikace k terapeutické plazmaferéze: Tento problém je do současné doby poněkud kontraverzní. Začátek éry přístrojových plazmaferéz, kdy byla po prvé možnost hladké výměny velkého množství plazmy byl spojen s enthusiasmem. Plazmaferéza byla přezkoušena u více jak 100 chorob. Jen některé indikace jsou však jistě účinné, jiné méně, anebo pravděpodobně jen výjimečně účinné nebo dokonce neúčinné. Existují však indikace, kdy je označována plazmaferéza přímo jako životzachraňující nebo essentiální - např. při hyperviskosním syndromu, který dospěl do krize, anebo při trombotické trombocytopenické purpuře (12). V současné době jsou většinou považovány za racionální závěry (quide-lines) ASFA (American Society for Apheresis) a AABB (American Assotiation of Blood Banks) z r. 1993. Tyto závěry upravil podle dalších výsledků publikovaných prací Bruce C. McLeod r. 2000 (10) a tyto jsou podle našeho názoru v současné době nejdokonalejším pohledem na problematiku. Zohledňují již nejen prosté plazmaferézy, ale i specifičtější hemaferetické metodiky (např. fotoferézu, imunoadsorpci a další). Jsou uvedeny v tab. č. 2. Výkony jsou podle dosažených léčebných výsledků rozděleny do 4 skupin (skupina I - standardní nebo akceptované buď jako prvotní terapie nebo adjuvantní terapie první linie, skupina II - všeobecně uznávané, ale jako suportivní nebo adjuvantní léčba při jiné, účinné terapii, skupina III - kde předpokládaný účinek nebo benefit nebyl ještě plně prokázán a skupina IV - kde kontrolované studie nebo jiná pozorování neprokázala efekt). Podobné, praktické vymezení indikací pro plazmaferézu uvádějí G. Rocková a B. Clark (platí jako guide-lines pro plazmaferézu pro Kanadu), rovněž v r. 2000 (17) - viz tab. č. 3. Dělí indikace na rozdíl od Mc Leoda jen do tří skupin (účinné, nejasné nebo studované a neúčinné). Z tabulky 2 a 3 je vidět, že ani pohled tak zkušených a velkých (sdružených) pracovišť není zcela jednotný.

2.6. Kontraindikace terapeutické plazmaferézy: Za kontraindikace (zpravidla relativní) lze považovat dle Bougeta a spol. (6) i podle vlastních zkušeností:
§ Těžké přidružené choroby (pokročilá stadia tumorů, krevních chorob, těžké ledvinné nebo jaterní choroby)
§ Nezvládnutelné a progredující infekce
§ Závažné poruchy hemostázy (je nutné pokusit se o korekci před výkonem)
§ Nestabilní závažné kardiovaskulární choroby (indikovat až po nutné stabilizaci)

Patofyziologké předpoklady specifického odstranění patologické substance:
Je všeobecně známo, že účinná plazmaferéza (výměna 1 objemu plazmy) znamená nespecifické odstranění řady normálních substancí: 150 g bílkovin (z toho 110 g albuminu, 40 g globulinů), při tom i koagulačních faktorů, antithrombinu III, bílkovin tzv. časné reakce, komplementu, hormonů, minerálů, případně léků (např. nevýhodné je odstranění antiepileptik), ale i buněčných krevních složek. Patologické substance je odstraněno jen relativně málo (např. pokud jde o bílkovinu - obyčejně kolem 1% z celkového odstraněného množství bílkovin). To samozřejmě vedlo ke snaze o specifičtější, anebo dokonce selektivní metodiky, odstraňující pouze patologickou substanci. Přesto však plazmaferéza, jejímž principem je odstranění celé plazmy, zavedená de Gennesem již r. 1967 (7) a Thompsonem 1977 (18) byly a zůstávají modelem pro další poznání a východiskem pro specifičtější metodiky.
Agashi et al. (1) zavedli tzv. kaskádovou filtraci. Jejím principem je oddělení plazmy, ale potom další filtrace přes filtr, který zachytí patologické substance (např. žlučové kyseliny u biliární cirhosy, různé toxiny při otravách atd.). Je vhodná u stavů, kde je nutno zpočátku rychle zlepšit rheologické podmínky, např. u hyperlipoproteinemické krize a j.
Byly vyvinuty i relativně velmi "sofistikované" metodiky, jako např. termofiltrace (Nose a spol. - 11 ). Jejím principem je po odseparování plazmu ohřát na 40o C a pak odseparovat speciálním filtrem nežádoucí substance, plazmu opět zchladit a vrátit nemocnému (bylo odzkoušeno při familiárních hyperlipoproteinemiích), metodika se však v praxi nerozšířila. Je náročná a může vést k vedlejším účinkům, aktivaci komplementu a pod. Byla vyzkoušena i metodika využívající chladu k odstranění např. chladových protilátek - kryoprecipitace (Schooneman, 1997 - 14). Jiné metodiky však zaznamenaly relativně větší rozšíření.
Tak metodika HELP - vyvinutá Wielandem, Seidelem et al. (15,19) se používá při těžkých familiárních hyperlipoproteinemiích. Princip: plasma je separována filtrací, přidán pufr a heparin. Vznikne nerozpustný komplex heparin-LDL. Ten je odstraněn filtrací. Heparin je adsorbován v absorbéru, objem vyrovnán ultrafiltrací (dialyzační metodikou) a plazma vracena nemocnému. Výhodou je, že lze odstranit s LDL cholesterolem i fibrinogen a další nezávislý rizikový faktor atherosklerosy - lipoprotein (a).
Z metodik, které se v současné době používají k léčbě jinak nezvládnutelných hyperlipoproteinémií je nutno jmenovat ještě "lipaferézu" - dextransulfátovou precipitaci, popsanou původně Antwillerem (2) a Mabuchim et al. (9). Dextransulfát je v koloně vázán na mikročástice celulosy. Plazma je při průchodu takovým filtrem zbavována lipoproteinů, neboť je vázán apoprotein B (LDL, VLDL a triglyceridy).
Nejmodernější možností, jak zbavit krev přímo bez oddělení plazmy některých faktorů je metodika DALI (direct absorption of lipoproteins) - Jansen et al., 2000 - 8. Plná krev je proháněna speciálním filtrem, který zachytí LDL-cholesterol a lipoprotein (a). Metodika je slibná, ale dle autorů bude ještě nutno prověřit, zdali se z filtrů neuvolňují mikročástice.

Imunoadsorpce Jedinou specifickou metodikou, která váže zvolený substrát, je imunoadsorpce, původně zvaná léčebná afinitní chromatografie (5). Byla vyvinuta německým biochemikem Stoffelem r. 1981 (16) a zavedena do klinické praxe prof. Borbergem téhož roku (3). Využívá se specifických protilátek ovčího původu, které jsou kovalentně vázány na sepharosu. Pokud je filtr naplněn ovčí protilátkou proti lidskému apoproteinu B, je to dokonalý absorber LDL cholesterolu v případech těžké, např. homozygotní hypercholesterolemie, kde je pak léčba doslova životzachraňující metodikou (4). Filtr může být naplněn i protilátkou proti lidskému imunoglobulinu, takže váže imunoglobuliny, jejich fragmenty a cirkulující imunokomplexy. Proto byla léčba vyzkoušena u řady hematologických chorob (s cirkulujícími protilátkami, inhibitory koagulačních faktorů), u chorob neurologických, k zábraně rejekce ledvinného transplantátu, u revmatologických chorob a při dilatační kardiomyopatii. Dosud zjištěné výsledky jsou popsány v řadě prací, nejúspěšnější indikace jsou zahrnuty do indikačních kriterií v tab. č. 2. Výhodou filtrů některých firem (Therasorb, Pocard, Excorim) je možnost filtr po naplnění (ukončení vazbené kapacity pro patologickou substanci) opět promýt speciálními roztoky a připravit k dalšímu použití, takže jejich kapacita je teoreticky neomezená.
S touto metodikou máme vlastní pětileté zkušenosti při 250 provedených procedurách. Je účinná, má minimum komplikací, které v našem případě nebyly závažné.

Závěrem lze shrnout, že léčebná plazmaferéza získala svoje pevné místo v terapii řady chorob, uvedených v tab. č. 2 a 3, v dalších indikacích je ještě její význam vymezován. Budoucnost patří selektivním metodikám, které budou moci zachytit z plazmy nebo snad přímo z krve pouze patogeneticky působící faktor, s minimem vedlejších účinků za ekonomicky přijatelných podmínek.

Poznámka:
Podporováno grantem FRVŠ 1716/G3,IGAMH CR 5205-3,6822, NB6549-3.



Literatura:
§ Agashi T., Kaneko J., Hasuo Y., Hayasaka Y., Sanaka T., Ota K., Amemyia H., Sugino N.: Double filtration plasmapheresis with no or minimal amount of blood derivative for substitution. In: Sieberth H.G. (eds.): Plasma exchange, Plasmapheresis - plasmaseparation, Schattauer, Stuttgart, New York 1980, 53 - 57.
§ Antwiler G.D., Dau P.C., Lobdell D.D.: Treatment of familial hypercholesterolemia by precipitation of low density lipoproteins with dextransulfate. Manuscript. After Borberg, H.: 4.
§ Borberg H., Gaczkowski A., Hombach V., Oette K., Stoffel W.: Treatment of familial hypercholesterolemia by means of specific immunoadsorbtion. J Clin Apheresis, 4, 1988, 59 - 65.
§ Borberg H.: LDL-Apheresis and LDL-Elimination Therapies. In: European School of Haematology: 2nd Seminar of Applied Technology in Haemapheresis (Proceedings), ESH, Paris, 1997, 1 - 8.
§ Borberg H.: Results of an open, longitudinal multicenter LDL-apheresis trial. Transfusion Sci, 20, 2000, 83-94.
§ Bouget J., Chevret, S., Chastang, C., Raphael, J.C.: Plasma exchange morbidity in Quillain-Barrré syndrome: results from the French prospective, double-blind, randomized, multicenter study. Crit. Care Med., 21, 1993, 5, 651 - 658.
§ De Gennes et al.: Forms homozygotes cutaneo-tendineues de xanthomatose hypercholesterolemique dans une observation familiale exemplaire. Essai de plasmapherese a titre de traitment heroique. Bull Mem Soc Hop Paris, 118, 1967, 1377-1402.
§ Jansen, M., Banyai, S., Schmaldienst, S., Goldammer, A., Rohac, M., Horl, W.H., Derfler, K.: Direct adsorption of lipoproteins (DALI) from the whole blood: first long-term clinical experience with a new LDL-apheresis system for the treatment of familial hypercholesterolaemia. Wien. Klin. Wschr., 112, 2000, 2, 61 - 69.
§ Mabuchi H., Michishita J., Mitsuaki T., Fujita H., Koizumi J., Takeda R., Takada S., Oonishi M.: A new low density lipoprotein apheresis system using two dextran sulphate cellulose columns in an automated column regenerating unit (LDL continuous apheresis). Atherosclerosis, 68, 1987, 19-25.
§ McLeod, B.C.: Clinical Applications of therapeutic apheresis. J. Clin. Apheresis, 15, 2000, 1 - 5.
§ Nose Y., Usami M., Malchesky P.S., Emura M., Horiuchi T., Sakamoto H., Smith J.W.: Clinical thermofiltration: initial application. Artif Organs, 9, 1985, 425-427.
§ Pták, J., Kubečková, M.: Trombotická trombocytopenická purpura - stále léčebný problém. Vnitř. Lék., 46, 2000, 2, 116 - 118.
§ Pták, J.: Léčebná cytaferéza - nedílná součást léčby hematologických nemocných. Prakt. Lék., 80, 2000, 576 - 578.
§ Schooneman, F.: Practical aspects of hemapheresis. In: Proceed. of European School of haematology, Paris 1997, s. 1-36.
§ Seidel D., Armstrong V.W., Schuff-Werner P.: The HELP-LDL-Apheresis Multicentre Study, an angiographically assessed trial on the role of LDL-apheresis in the secondary prevention of coronary heart disease. I. Evaluation of safety and cholesterol-lowering affects during the first 12 month. Eur J Clin Investig, 21, 1991, 375-383.
§ Stoffel W.H., Borberg H., Greve V.: Application of specific extracorporeal removal of low density lipoprotein in familial hypercholesterolemia. Lancet, 2, 1981, 1005-1007.
§ Rock, G., Clark, B. : Apheresis in Canada: a nationale perspective. Proceedings from the 28th Congress of the Interantional Society of Hematology, Toronto, Canada, 26. - 30.8.2000, Educational Program Book, s. 55 - 58.
§ Thompson G.R., Lowentahl R., Myant, N.B.: Plasma exchange in the management of homozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet, 1975, 1209-1211.
§ 19. Wieland H., Seidel D.: A simple method for precipitation of low density lipoproteins. J. Lipid Res, 24, 1983, 904.

Adresa pro korespondenci:
Prof. MUDr. Milan Bláha, CSc.
Fakultní nemocnice, OKH
Sokolská 408
500 05 Hradec Králové

Tabulka č. 1:
Výskyt vedlejších reakcí (komentář - viz text)

Časné  reakce

 

TYP VEDLEJŠÍ  REAKCE

Počet

 

Cévního

 

původu

1. Nutná katetrizace velké žíly

13

2. Nutné zhotovení arterio-venozního shuntu

  1

3. Spasmus vény

  4

4. Hematomy v místě vpichu

  1

5. Zcela nezdařený odběr

16

6. Gangrény

  0

7. Centrálně nervové příhody (embolie)

  0

8. Perforace velkých žil

  1

9. Infekce z míst vpichu (až sepse)

  0

 

Kardio

vaskulární

1. Přechodná slabost, nevolnost, únava, bolesti na hrudi

  2

2. Hypotenze

12

3. Krátkodobá vasovagální reakce až mdloba

  3

4. Nadměrné zatížení tekutinou

  0

5. Arytmie

  0

 

Vliv

náhrad.

roztoků

 

1. Citrátová toxicita: a) obličejové parestesie

  5

                                  b) pocit svalového napětí

  2

2. Plazma:                  a) alergické reakce

  0

                                   b) hepatitis

  0

3. Albumin  nebo roztoky bílkovin

  0

4. Jiné roztoky: pyrogeny (horečka)

  2

 

 

 

Další

 

reakce

1.        Celkové příznaky (nevolnost, nausea, neuroveg.

labilita, třesavka, teplota, cephalea)

37

2. Hypokalemie

  0

3. Hemolýza

  0

4. Snížení hladiny léku (epilep. Záchvaty, zhoršení myasthenie)

  0

5. Vzduchová embolie

  0

6. Hypovolémie

  1

7. Alergické reakce nejasného původu (svědění kůže, vyrážky)

  4

8. Asthmatický záchvat

  1

9. Obtíže ze ztrnulé polohy při výkonu

  0

Pozdní

 

reakce

 

1. Krvácení, anebo trombózy

  0

2. Bakteriální a virové infekce

  0

3. Imunologické poruchy

  0





Menu