The therapy of myasthenia gravis is a rather difficult in some cases. Since pathogenic antibodies against the acetylcholin receptor (antiAChR Ab) are mostly in the class IgG, it is possible to treat the patients removing IgG by plasmapheresis. We have been treating patients with other diseases for many years and know that 1 plasma volume plasmapheresis can remove 150 g of proteins (110 g of albumin, 40 g of globulin - some coagulation factors, AT III, fibrinogen, complement and others), but only 1 - 2 g of pathological substance. Plasmapheresis sacrifices a large number of blood components essential to homeostasis for the purpose of removing a specific plasma constituent that is considered pathological. Much more convenient is immunoadsorption from this site of view removing IgG selectively. It was shown that this method can result in marked clinical improvement of patients without severe and dangerous complications.
The authors describe some technical considerations and equipments, the possible ligands and immunoadsorption systems, immunoadsorption protocol, necessary biochemical and immunological monitoring and a hopeful experience with the treatment of 3 patients. They touch the economical question and own direction for future.
Acknowledgement: The work was supported by grants FRVŠ 1716/G3 and IGAMH
CR 5205 - 3.
Léčebná erytrocytaferéza je separační metoda používaná k efektivnímu odstranění části cirkulující erytrocytární masy, aniž by byl organismus významněji ochuzen o plazmatické bílkoviny a další důležité krevní složky. Moderní separátory nabízejí individuální nastavení parametrů (cílový hematokrit, fluid balance - poměr mezi objemem podaných náhradních roztoků a odebrané erytrocytární masy), umožňující nekomplikovaný průběh aferézy i u pacientů disponujících k hemodynamické nestabilitě. K hematologickým indikacím patří především polycytemia vera a těžké sekundární polyglobulie, dále je tato metoda využívána k léčbě hemochromatózy. U pacientů s pravou polycytémií je erytrocytaferéza využívána především k rychlému snížení hematokritu na začátku onemocnění - v době, než se uplatní léčebný efekt cytostatik. U vybraných mladých pacientů s pravou polycytémií je opakovaná erytrocytaferéza považována za léčebnou metodu volby. Navozená hluboká sideropenie zde vede k selektivnímu potlačení erytropoezy i bez použití cytostatik. U pacientů se sekundární polyglobulií vede snížení viskozity krve k poklesu cévní rezistence, zlepšení srdečního výdeje a okysličení tkání.
V přednášce jsou uvedeny výsledky 79 léčebných erytrocytaferéz provedených u 35 pacientů na separátoru Cobe Spectra. 14 pacientů bylo léčeno pro polycytemia vera (u 2 z nich jsou opakované erytrocytaferézy zatím jedinou léčebnou metodou), 1 pro polycytemickou fázi myelofibrózy, ostatní pro sekundární polyglobulie, nejčastěji při chronické obstrukční chorobě plicní. Nejvíce aferéz (celkem 10) bylo provedeno u pacientky se sekundární polyglobulií při defektu mezikomorového septa. 1 separace trvala průměrně 26,7 (16-54) minut, průměrně bylo během 1 výkonu odebráno 1082 (505-2720) ml suspenze erytrocytů, obsahující průměrně 567 (144-1281) ml erytrocytů. Průměrný pokles hemoglobinu během 1 aferézy byl 35,8 (14-62) g/l, pokles hematokritu 0,11 (0,04-0,183). Procedura byla velmi dobře tolerována, jako prevenci hypotenze jsme nastavovali fluid balance ve většině případů na 120%. Ojediněle (ve 3 případech) došlo k symptomatické hypotenzi, která rychle ustoupila po podání náhradních roztoků (fyziol. roztok, 20% albumin). V 1 případě měl pacient potíže ještě několik dní po aferéze. U žádného pacienta s cor pulmonale nebo s vrozenou srdeční vadou nedošlo k hemodynamické nestabilitě. V řadě případů pacienti uvedli výraznou subjektivní úlevu již během procedury, pacientka s vrozenou srdeční vadou udává zásadní zlepšení kvality života po zahájení aferetického programu.
Léčebná erytrocytaferéza by měla být i přes svou finanční náročnost indikována vždy u pacientů s pravou polycytémií a vysokým hematokritem a dále u těch pacientů, kde její použití vede k výraznému zlepšení kvality života.
Hepariny jsou přirozené glykozaminoglykany a jsou podávány jednak v podobě nefrakcionovaných a jednak nízkomolekulárních preparátů. Výhoda druhé skupiny je dnes široce známa, přesto existují některé otázky, které jsou dány obecnými principy podání heparinů v těhotenství právě specifikací okolností nebo vedlejšími účinky heparinů vůbec.
K indikacím heparinů patří akutní žilní trombóza, příp. plicní embolizace, recidiva žilní trombózy, resp. plicní embolizace, prevence trombózy, či ztráty plodu u nemocných s pozitivitou fosfolipid-dependentních protilátek, prevence a léčba trombotických komplikací matky z jiných příčin. Diskutovanou indikací je podávání heparinů v 6. - 12. týdnu těhotenství při nutnosti přerušení podávání kumarinů v této době při zachování požadavku pokračování antikoagulační léčby.
K nejzávažnějším vedlejším účinkům heparinů patří krvácení, heparinem indukovaná trombocytopenie s nebo bez trombózy (HIT/T), osteoporoza a alergie.
Předložená práce poskytuje analýzu souboru těhotných žen léčených nebo zajištěných nízkomolekulárními hepariny ve FNB a zaměřuje se na indikace, délku podávání, efektivitu a komplikace léčby.
Na koagulační problematiku těhotných se zaměřuje brněnská hematologie dlouhodobě. Její preventivní a profylaktické programy se týkají jednak paušálního zajištění porodnických komplikací, ale také specifických oblastí jako jsou defekty inhibitorů krevního srážení nebo trombofilní bodové mutace těhotných žen. Zvláště sledovanou skupinou především posledních let je antifosfolipidový syndrom. Právě zde se dosahuje díky účinným diagnostickým a terapeutickým opatřením značného pokroku především při v řešení opakovaných ztrát plodů.
Naše dosavadní zkušenosti svědčí pro to, že podávání nízkomolekulárních heparinů představuje bezpečnou a pacientkami velmi dobře tolerovanou léčbu, jak z hlediska účinnosti, tak i bezpečnosti a výskytu vedlejších účinků.
Již před l50 lety Wirchov popsal 3 základní komponenty nezbytné pro vznik trombózy - poškození cévní stěny, krevní stázu a změny v krevních komponentech. Jakýkoliv vrozený či získaný faktor postihující jednu z těchto komponent má za následek větší riziko venózního tromboembolizmu ( VTE ). Jedním z těchto získaných faktorů, vedoucí ke změnám hemostázy, který je spojený s vyšším rizikem VTE, je užívání hormonální antikoncepce ( oral contraceptive use - OC ). Toto poprvé popsal již v r. l961 Jordan. Tento fakt byl dále potvrzen celou řadou studií. "Trombogenicita" těchto preparátů byla připisována zejména množství obsahovaného estrogenu ( 100mg a více ethinylestradiolu ). Snižování obsahu estrogenu skutečně vedlo ke snížení rizika VTE. Hranice obsahu estrogenu, jejíž další snižování nevede k dalšímu snížení rizika VTE je 50 mg ethinylestradiolu. Srovnání preparátů obsahující 30 mg a 50 mg ethinylestradiolu neprokázalo rozdílné riziko vzniku VTE. Dosud nejsou žádná literární data, že by kontraceptiva s nejnižším obsahem ethynilestradiolu (20 mg) dále snižovala riziko VTE. Riziko VTE při užívání OC není závislé však jen na obsahu estrogenu,ale i na přítomnosti progestinu a jeho typu. Hormonální kontraceptiva III. generace, která obsahují desogestrel či gestoden, jsou spojeny s 2x větším rizikem VTE než kontraceptiva II. generace obsahující levonorgesterel. Některé práce však toto rozdílné riziko zpochybňují.
Hormonální kontraceptiva vedou ke komplexním změnám hemostázy - k zvýšení aktivity některých koagulačních faktorů ( F II, F VII, F VIII, F X ), poklesu některých inhibitorů hemostázy ( proteinu S ) a k získané rezistenci na aktivovaný protein C ( APC - R ), ke snížení aktivity fibrinolytických mechanizmů. Srovnáním ůčinků kontraceptiv II. a III. generace na hemostázu se zabývá několik studií z Nizozemí, ve kterých je porovnáván vliv na hemostázu OC II. generace ( 30 mg ethynilestradiolu, l50 mg levonorgestrelu ) a III. generace ( 30 mg ethynilestradiolu a l50 mg desogestrelu ). Při užívání obou preparátů stoupá aktivita výše uvedených faktorů, statisticky významný je zejména vzestup f VII ( 32% / 12% ) při užívání OC III. generace. Totéž platí pro protrombinový fragment 1+2. OC III. generace ve srovnání s OC II. generace vedou též k signifikantně významnějšímu poklesu celkového a volného proteinu S a častěji k získané APC - R, zejména při stanovení založeném na měření protrombinového času.. Zcela novým objevem je fakt, že OC III. generace vedou k většímu zvýšení TAFI ( trombinem aktivovaný inhibitor fibrinolýzy ). To má za následek větší inhibici fibrinolýzy při užívání OC III. generace. Z výše uvedených nálezů vyplývá, že pohotovost k VTE by měla být větší u kontraceptiv III. generace. Zda-li tyto laboratorní nálezy jsou skutečně provázeny zvýšeným rizikem klinicky manifestních trombóz zůstává však nejasné. Nutno také zdůraznit, že odpověď hemostázy je po nasazení OC u každé ženy individuální. Nasazení OC znamená jedno získané riziko pro vznik VTE, ale o tom, zda dojde u ženy po nasazení OC k rozvoji VTE, závisí na přítomnosti dalších a to jak získaných, tak vrozených faktorů pro VTE, zejména na přítomnosti kongenitálních trombofilních stavů.
Závěrem lze říci, že podíl hormonální antikoncepce na incidenci VTE v populaci je malý, ale ve skupině žen od l5 do 40 let věku je spolu s graviditou dominantním rizikem pro vznik VTE.
Právě před 40 lety poprvé popsal praktický lékař W. M. Jordan souvislost mezi vznikem trombembolické nemoci a hormonální léčbou. V dalších letech byla asociace užívání hormonální estrogen-progesteronové léčby (OC) s klinickou manifestací venózního trombembolismu (VTE) opakovaně potvrzena. V 70-tých letech byla obecně uznávaná náchylnost k trombózám ve vztahu k dávce estrogenů. To vedlo ke snahám k redukci obsahu estrogenů v antikoncepčních prostředcích, jejichž používání se v posledních dvou desetiletích rychle rozšířilo. Nicméně v polovině devadesátých let se nakupily práce, které upozorňovaly i na riziko vyplývající z typu progestinů obsažených v jednotlivých preparátech. Z tohoto pohledu se rozlišují progestiny I, II. a III. generace. Novější preparáty - III. generace - jsou spojeny s nejnižší dávkou estrogenů (20-30 ?g EE2), ale nejsou již spojeny s další redukcí rizika trombózy. Naopak dle výsledků řady studií (viz tabulka) se incidence trombembolické nemoci (TEN) při jejich užívání dokonce zvýšila. Tyto studie byly v pozdějších letech revidovány řadou reanalýz a ověřování. Obecně lze říci, že při základní incidenci VTE u žen příslušného věku 0,5 - 1/10000/rok, je nutno mezi 10 000 uživatelkami OC počítat s klinickou manifestací dvou až čtyř trombembolických příhod za rok. Riziko trombózy spojené s užíváním hormonální antikoncepce dále narůstá v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů. Podle Dánské národní studie je možné vyčíslit pravděpodobnostní riziko (OR) pozitivní rodinné anamnézy VTE 3,15, obesity 3,7 (BMI > 30 versus BMI 0< 21), hypertenze léčené v těhotenství 5,17. V kavkazské populaci nejčastěji se vyskytující vrozená trombofilie - Leidenská mutace při současném užívání OC má relativní riziko výskytu TEN 34,7. To znamená, že k manifestaci TEN dojde u 28,5 mezi 10 000 nositelkami Leidenské mutace za rok. Další velmi často se vyskytující nezávislý faktor rizika venózní trombózy - zvýšená hladina FVIII zvyšuje v kombinaci s OC riziko trombózy nejméně desetinásobně.
Změny, k nimž dochází vlivem užívání OC na procesy krevního srážení jsou velmi mnohotvárné a zasahují mechanismy jak prokoagulační, tak přirozené inhibitory krevního srážení. I systém fibrinolýzy může být alterován ve svém pro- i antifibrinolytickém působení. Odchylky, které zjišťujeme v jednotlivých parametrech jsou od doby snížení dávky estrogenů pod 50 ?g poměrně malé, často jen v rámci "normálního rozmezí" a v řadě případů je lze vyjádřit pouze jako změnu intra-individuálního nebo inter-individuálního koeficientu variance. I v laboratorním vyšetření však bylo ověřeno významnější ovlivnění krevního srážení - parametrem resistence k aktivovanému proteinu C - při porovnání progestinů II. a III. generace.
Bloemenkampová (1998) upozorňuje na skutečnost, že u žen, u nichž došlo v dalším průběhu k rozvoji trombembolické příhody, bývá efekt OC na koagulační statut více vyjádřen - tzv. "high hemostatic responders".
U uživatelek, u nichž došlo v průběhu OC ke klinické manifestaci TEN, se obecně považuje další podávání hormonálních preparátů za kontraindikované. Proto rovněž nejsou známa data o incidenci rekurentních trombóz uživatelek hormonální antikoncepce.
V naší práci jsme vyhodnotili soubor pacientek vyšetřených na ambulanci OKH FN Brno v průběhu let 1997 - únor 2001, u nichž bylo vyšetření indikováno z důvodu vzniku trombembolické nemoci v průběhu OC. Analyzovali jsme přídatná rizika (vrozená, získaná), typ preparátu a délku užívání OC. V prezentaci budou předloženy výsledky tohoto vyhodnocení.
Studie určující riziko venózní trombózy při užívání hormonální antikoncepce
|
|
počet pacientů/kontrol |
relativní riziko v porovnání se ženami bez OC |
přídatné riziko ve srovnání
preparátů II. a III. generace |
|
WHO |
1143/2992 |
4,15 |
2,2-3,0 |
|
GPRDB |
238 130 |
4,2 |
1,75-1,81 |
|
LETS |
126/159 |
2,2-3,8 |
2,3 |
|
Transnational |
471/1772 |
4,0 |
1,5 |
ÚVOD
Stále nové poznatky o poruchách srážlivosti krve nutí odbornou gynekologickou veřejnost sledovat tuto problematiku velmi obezřetně. Kromě hormonální steroidní antikoncepce může hrát roli ve zvýšené incidenci VTE i hormonální substituční léčba.
Cíl práce
Zhodnotit současné názory na problematiku vztahu venózního tromboembolizmu (VTE) ve vztahu ke HRT.
Metodika
Byly posouzeny a porovnány práce významných autorů, zabývajících se problematikou VTE ve vztahu k rizikovým faktorům, mezi které patří i HRT.
Výsledky
V roce posledních letech byla publikována řada prací, vyjadřujících se ke vztahu VTE a HRT. Zdůrazněn je rozdíl v podaných estrogenech, oproti hormonální antikoncepci neužívá HRT ethinylestradiol, ale přírodní estrogeny. Účinek na hemokoagulační a fibrinolytický systém je menší, ale přesto HRT zvyšuje riziko VTE 2,1-3,6x. Incidence idiopatické VTE u žen užívajících HRT je 2,8/10 000, u žen, které neužívají HRT je 1,1/10 000 žen. Se stoupajícím věkem riziko pro VTE stoupá. U žen nad 50 let věku stoupá absolutní riziko z 1 na 3/10 000 uživatelek. Největší riziko pro vznik VTE u uživatelky HRT je v prvních 5-6 letech aplikace.Ve vlastním grantovém výzkumu jsme prokázali u 10% žen získanou formu APC resistence po roce užívání HRT. U těchto žen byla dále statisticky významně vyšší hladina fibrinogenu, nižší hladina proteinu S a delší APTT. Dále jsme zjistili mírné zhoršení varikózního komplexu u žen s HRT. Varixy však nejsou kontraindikací podání HRT. U žen s hlubokou žilní trombózou v anamnéze by měly být předepisovány transdermální přípravky. Opatrnosti je třeba u žen, které prodělaly VTE při hormonální antikoncepci či v graviditě. Rekurentní povrchové tromboflebitidy je nutné brát jako závažný anamnestický fakt. Stejným způsobem zvyšuje riziko pro VTE raloxifen hydrochlorid (Evista), což je nehormonální lék (selektivní modulátor estrogenových receptorů), užívaný k léčbě osteoporózy.
ZÁVĚR
HRT poněkud zvyšuje riziko pro VTE. Při předpisu HRT je důležitá správně odebraná osobní i rodinná anamnéza ve vztahu k VTE. Pacientky musí být poučeny o iniciálních příznacích VTE. Při sumaci rizikových faktorů dát přednost transdermálním přípravkům.
Východisko: Kumarinový derivát warfarin sodium je nejčastěji užívaný antikoagulans v České republice. Na rozdíl od těhotenství, kde je jeho podávání kontraindikováno je možné jej bezpečně užívat v šestinedělí i při kojení. Překvapivě se ale stále setkáváme s neochotou indikovat warfarin v poporodním období a u kojících matek a dokonce také nalezneme recentní odborné gynekologické publikace, které preskripci warfarinu v těchto indikacích považují za kontroverzní. Cílem naší práce je tyto obavy rozptýlit a ukázat bezpečnost warfarinu v šestinedělí.
Soubor nemocných a metody: Vybrali jsme soubor 30 žen, které dostávali z důvodu léčby žilního tromboembolismu (VTE), primární či sekundární prevence VTE nebo potratu nízkomolekulární heparin (nadroparin - Fraxiparine) v graviditě a následně nejméně 6-8 týdnů warfarin (Warfarin Orion) v šestinedělí. V 21 případech se jednalo o sekundární profylaxi, 5x o primární proxylaxi, 3 ženy byly léčeny pro VTE v graviditě, jedna nemocná s antifosfolipidovým syndromem (APS) v rámci prevence potratu užívala navíc Anopyrin. Z trombofilních stavů byla nejčastěji (16x) zastoupena heterozygotní mutace faktoru V (FV Leiden), 3x byl zjištěn deficit proteinu S, po 1x deficit proteinu C, antitrombinu a APS (lupus antikoagulans). Ve zbývajících případech nebyl laboratorní trombofilní marker nalezen.
Výsledky: V průběhu šestinedělí se u žádné ze sledovaných žen nevyskytla klinicky zjevná trombotická ani krvácivá příhoda. Rovněž u dětí těchto kojících matek nedošlo ke zjevným nežádoucím účinkům této antikoagulační léčby.
Závěry: Na základě našich zkušeností a literárních údajů se domníváme, že antikoagulační léčba warfarinem v šestinedělí je za standardních opatření nejen účinná, ale i bezpečná.
Úvod
Vyhodnotili jsme retrospektivně 25 případů HELLP syndromu za období let 1993-2000. Účelem bylo stanovit optimální léčebný postup při závažném stavu matky a plodu.
Metodika
Do studie byly zařazeny pacientky, které splňovaly diagnostická kriteria pro HELLP syndrom (známky hemolýzy, zvýšené jaterní enzymy, trombocytopenie). Provedly jsme detailní rozbor anamnézy, klinického stavu, laboratorních nálezů, léčebných a diagnostických postupů.
Výsledky
U více, než poloviny žen nebyly vyjádřeny klinické subjektivní příznaky, typické pro tento syndrom (epigastrická bolest, zvracení a nevolnost, poruchy visu, bolesti hlavy). Totéž platí o části objektivních příznaků (krvácení, porucha vědomí, eklamptický záchvat). U více než poloviny případů byly otoky dolních a horních končetin a obličeje. V naprosté většině případů byla zjištěna významná hypertenze (TK diastolický více = nebo více 100). To platí i o hodnotách ALT, AST, kyseliny močové a počtu trombocytů. LDH (průkaz hemolýzy) nebyl vyšetřován pravidelně. Hladiny bilirubinu byly mimo fyziologickou mez. Při adekvátní léčbě dochází 5. den po příhodě k úpravě laboratorních hodnot, kromě kyseliny močové. V jedné třetině případů se přidružila porucha koagulace ve smyslu trombohemoragické nemoci (THN). Přes 90% gravidit bylo ukončeno císařským řezem,v 10% byla nutná hysterektomie. Do 34. týdne těhotenství byla léčba vedena konzervativně, pokud to stav matky dovolil. Funkce fetoplacentární jednotky byla sledována pomocí CTG, Dopplerské velocimetrie, biofyzikálního profilu a subjektivního sledování pohybové aktivity plodu. THN byla léčena dle obvyklých zásad.
Závěr
HELLP syndrom je závažná porodnická komplikace. Do 34. týdne gravidity lze za příznivých podmínek postupovat konzervativně s ohledem na malou zralost plodu. Po 34. týdnu gravidity je metodou volby ukončení gravidity za současné intenzivní léčby hypotenzní a antikonvulsivní. Vždy je třeba soustavně sledovat hemokoagulační stav organizmu a včas substituovat chybějící faktory a inhibitory krevního srážení, případně trombocyty s ohledem na vysokou pravděpodobnost ukončení porodu císařským řezem a tím eliminovat nutnost připojení hysterektomie.
SYSMEX has developed an automated hematology analyzer XE-2100 to meet the 21st century's medical demand. This was accomplished using a concept different from that used with the SE-9000.
This analyzer is capable of reticulocyte (RET) analysis, whose function has traditionally been analyzed using a seperate analyzer, and also incorporates a new function for nucleated red blood cell (NRBC) analysis.
The XE-2100 has a high throughput of 150 samples per hour for blood cell counting and simultaneous WBC 5-part differential and NRBC counting. It also enables fully automated hematology analysis by means of an automatic barcode reader and a cap piercer. It contributes to a significant reduction in turn-around-time (TAT) and includes a newly added network function for being information-oriented in medical treatment in the future.
To meet network demands:
1) Information network inside and outside of hospitals
2) Remote support using network
3) Quality control using network
To provide pertinent information:
1) Introduction of NRBC analysis as a new item for measurement, to improve WBC counting accuracy with the presence of NRBC
2) Inclusion of RET analysis function
3) Improvement of platelet (PLT) analysis accuracy using two measurement methods (electric impedance and optical)
4) Inclusion of hematopoietic progenitor cell monitoring function
To reduce the cost of laboratory testing
1) Analysis time reduction by throughput improvement
2) Reagent reduction by enhancement of discrete analyses performance consumption
3) Efficient use of laboratoy space through the use of a semiconductor laser for flow cytometry and consequent reduction of both system size, and power consumption
To improve user-friendliness
1) Improved operational ease by use of the WINDOWS-NT program
2) Unified data processing using a single data processing unit
3) Decrease in maintenance and simplification of maintenance prodedures
Začátkem letošního roku jsme měli možnost testovat přístroj XE 2100 firmy Sysmex Toa. Jedná se o plně automatický analyzátor využívající fluorescenční průtokové cytometrie ke stanovení pětipopulačního diferenciálu a dalšími výstupy, jako je rozdělení frakce retikulocytů na mladší a starší populaci, kvantitativní stanovení jaderných buněk červené řady (nucleated red blood cells-NRBC), rozlišení mladších (metamyelocyty, myelocyty a promyelocyty) a starších vývojových forem (segmenty, tyče) buněk z granulocytární řady, případně přesný počet krevních destiček získaných z jejich rozdílného hodnocení v impedačním a flurescenčním systému.
V naší porovnávací studii jsme se zaměřili na některé skutečnosti, kterými jsme chtěli ověřit použitelnost zmíněného analyzátoru k řešení některých extrémních situací. Nejprve jsme testovali schopnost analyzátoru měřit krevní buňky a jejich parametry po určité době skladování krve. Předpokládali jsme, že rozkladné procesy probíhající v krevních buňkách by mohly ovlivnit analytické a rozlišovací schopnosti testovaného přístroje. Ke zkoušení jsme použili jak krev od zdravých jedinců, tak i krev získanou od hematologických nemocných. Dále jsme porovnávali počty ve frakci nezralých buněk, získaných z analyzátoru krvinek, s počty zjištěnými mikroskopicky. Rovněž počty NRBC byly porovnány s mikroskopickým hodnocením a přístrojem firmy Bayer ADVIA 120, který jsme měli v té době též k dispozici. U retikulocytů jsme nejprve porovnávali jejich absolutní a relativní počty zjištěné na tomto přístroji s hodnotami získanými na analyzátorech ADVIA 120 a STKS (Coulter) a při mikroskopickém odečtu. Dále jsme rozlišovali mladší a starší vývojová stádia retikulocytů a porovnávali je s údaji naměřenými na přístroji ADVIA 120. Nakonec jsme se věnovali porovnávání hodnot získaných u některých hematologických falů. K tomuto účelu jsme využili přístroj ADVIA 120 a Sysmex XE 2100.
Výsledky této studie jsou předmětem našeho sdělení.
Kanylace centrálního žilního řečiště v prvních dnech po narození je standardní a nezbytnou součástí péče o novorozence s porodní hmotností pod 1000 g (ELBWI). Vzhledem k jednoduchosti a vhodným anatomickým poměrům se u nezralých novorozenců zavádí centrální žilní katétr cestou pupeční žíly. Za ideální pro podávání vysoce osmotických roztoků a pro měření centrálního žilního tlaku se považuje poloha konce katétru v dolní duté žíle, nad vyústěním jaterních žil. Jako nejčastější komplikace katetrizace pupeční žíly jsou uváděny vzduchová embolie, nekróza jaterního parenchymu, katétrová sepse a trombóza kanylované žíly. Riziko výskytu jmenovaných komplikací stoupá úměrně s dobou ponechání katétru v cévě.
V naši práci presentujeme kazuistiku trombózy dolní duté žíly u novorozence s porodní hmotností 750 gramů. K vývoji trombu přispěla dlouhodobá kanylace pupeční žíly (21 dnů) a pravděpodobně i porucha hemokoagulace , která byla součástí septického stavu. Trombus vycházel z levé jaterní žíly, procházel celou dolní dutou žílou a ústil v podobě dvou stopkatých útvarů do pravé síně. Podrobné UZ vyšetření vyloučilo přímou komunikaci katétru s trombem. V prvním kroku léčby mohl být proto katétr bezpečně odstraněn. Následně byla zahájena plná heparinizace, podávání antitrombinu III a antihemofilní plasmy. Celkově byla kontinuální heparinizace prováděna 9 dní, dalších 35 dní byl aplikován nízkomolekulární heparin (Fraxiparin). Po celou dobu léčby byly prováděny pravidelné kontroly koagulace a stav trombu byl monitorován pomocí UZ vyšetření. Léčbou bylo dosaženo rozpuštění trombu a plného obnovení průtoku krve dolní dutou žílou. Jedinými pozorovanými komplikacemi trombolytické léčby byla přechodná enterorrhagie a hematurie.
Úvod: Rodenticidy jsou látky kumarinového charakteru používané k hubení krys a hlodavců. Vzhledem k resistenci na některé preparáty byly do praxe zavedeny rodenticidy nové, tzv."superwarfariny", které se liší účinností a délkou trvání účinku. V posledních letech se ve světě množí zprávy o intoxikaci lidí, a to jak úmyslných, tak i náhodných. Na OKH jsme se v posledních letech setkali se 2 případy krvácivého stavu v důsledku suspektního požití těchto látek.
Vlastní pozorování: 1) 53-letý muž, F.L., s negativní rodinnou i osobní anamnézou krvácivé diatézy byl přijat pro epistaxi, četné hematomy a sufúze na končetinách a makroskopickou hematurii. V koagulačním nálezu dominovalo výrazné prodloužení protrombinového času (PT) a APTT při jinak normálním koagulačním nálezu. (viz tab.č.1). Pacient popíral požití Pelentanu či Warfarinu, ale práci s rodenticidy připustil. Nemocný léčen K1 vitamínem, převody plazmy s přechodnou úpravou PT a APTT, ale s tendencí k opakovanému prodlužování. Toxikologické vyšetření neprokázalo látku kumarinového typu. Nemocný po 6 měsících zemřel na následky krvácení do CNS.
2) 23-letý muž, J.B., bez pozitivní anamnézy stran krvácení byl přijat pro epistaxi a četné sufúze na končetinách. V rámci vstupního koagulačního vyšetření zjištěno prodloužení PT i APTT, korigovatelné plazmou, a deficit vitamin K dependentních koagulačních faktorů a inhibitorů koagulace (viz tab.č.1). Užití kumarinových antikoagulancií či práci s rodenticidy nemocný popíral. Zahájena léčba K1 vitamínem v dávce 30mg denně a Protromplexem. I přes tuto léčbu docházelo ke kolísání PT a APTT. Po dimisi nemocný nadále léčen vysokými dávkami Kanavitu (40-50mg denně), ale k plné a trvalé normalizaci koagulačních nálezů došlo až po více než 10 týdnech substituce.
|
|
F.L. |
J.B. |
|
F.L. |
J.B. |
|
PT
(kontrola -11,4s) |
85,3s |
90s |
F
II |
24% |
11% |
|
PT
– korekce 1:1 plazmou |
12,4s |
12,7s |
F
V |
85% |
89% |
|
APTT
(kontrola-35,3 s) |
129,5s |
136,4s |
F
VII |
10% |
1% |
|
APTT
– korekce 1:1 plazmou |
36,3s |
39,8s |
F
VIII |
54,5% |
106% |
|
Trombinový
čas (kontrola 13,5s) |
13,0s |
12,7s |
F
IX |
2,9% |
8% |
|
Trombocyty
(109/l) |
179 |
187 |
F
X |
10% |
2% |
|
Fibrinogen
(g/l) |
3,3 |
3,6 |
Protein
C |
- |
3% |
|
Fibrin
degradační produkty |
Neg. |
Neg. |
Protein
S |
- |
23% |
The aim of the work was to investigate the changes of lipid peroxidation and lipoprotein polyunsaturated fatty acid content pre- and post- low density lipoprotein (LDL)-apheresis.
The patients: Six hyperlipidemic patients (3 men, 3 women, age 14-56, BMI 19,6 - 28,7) treated with diet, hypolipidemics and LDL-apheresis (LA) (Sepharose 4b columns carrying an anti-apoprotein B antibody) were studied. Blood samples were drowned pre and immediately post LDL-apheresis and analyzed for lipoprotein fractions by ultracentrifugation, and for fatty acids (FA) by capillary gas chromatography. Thiobarbituric acid reactive substances (TBARS), which are products of lipid peroxidation, were determinated after reaction with thiobarbituric acid spectrofluorometrically.
Results: LA induced mean acute reduction of total cholesterol, and cholesterol in very low density lipoprotein (VLDL), LDL and high density lipoprotein by 52%, 56%, 48% and 64% respectively. Measurements of lipid peroxidation revealed decreased TBARS (4.6+0.6 versus 3.7+0.7 ?mol/l, P<0.05). Linoleic acid content increased in plasma (65.8+25.5 versus 140.9+39.1 ?mol/l, P<0.05) and decreased in LDL (30.8+1.1 versus 27.2+1.6 %, P<0.05). The content of arachidonic acid in plasma and lipoproteins did not change significantly. The content of docosahexaenoic acid decreased in plasma (4.7+0.8 versus 4.1+0.3, P<0.05) and increased in LDL (1.1+0.2 versus 1.3+0.2, P=0.08).
Conclusion: The decreased lipid peroxidation after LA may be explained by acute reduction of polyunsaturated fatty acids available for oxidation.
Supported by grants IGA MH CR No. 6822-3, 5205-3, 6549-3, and FRVŠ 1716/G3.
Trombofilní stav je zvýšená pohotovost organismu ke vzniku trombózy. V dětském věku trombózy vždy na podkladě multifaktoriálním a v její etiologii se kombinují vrozené trombofilní stavy se získanými rizikovými faktory.
U pacientů s nefrotickým syndromem (NS) dochází v období relapsu k hemostatickým abnormalitám, jejichž důsledkem je riziko vzniku tromboembolických komplikací. Toto riziko se může zvyšovat za přítomnosti vrozených chorob obecně nazývaných trombofilní stavy.
Autoři vyšetřili skupinu 20 pacientů s NS v období kompletní remise. U všech pacientů byl proveden základní hemokoagulační screening včetně trombofilního panelu. Patologický nález byl zjištěn u 9 dětí (45 %). Z nich 1 pacientka má prokázané vrozené snížení funkční aktivity faktoru XII. U dalších 8 dětí bylo provedeno molekulárně genetické vyšetření. U 2 pacientů byla prokázána kombinace mutace v genu pro methylentetrahydrofolátreduktázu (MTHFR) a Leidenské mutace faktoru V. Izolovaná mutace v genu pro MTHFR byla zjištěna u 4 pacientů, Leidenská mutace faktoru V u 1 pacienta a mutace v genu pro protrombin u 1 pacienta.
Trombotickou komplikaci s postižením sinus sagitalis superior v průběhu relapsu NS diagnostikovali autoři u 1 pacientky s mutací v genu pro MTHFR v homozygotním stavu.
Na podkladě těchto nálezů a ve shodě s údaji v literatuře doporučují autoři:
1. screeningové vyšetření trombofilních stavů u všech dětí s NS
2. u rizikových dětí v období relapsu NS podávání profylaktické antikoagulační léčby
Úvod:
Antifosfolipidový protilátkový syndróm (APS) je najčastejším získaným hyperkoagulačným stavom (príčina 6-8% trombofílií). Napriek intenzívnej práci mnohých výskumných tímov na celom svete zostáva aj naďalej veľa otázok ohľadom APS nezodpovedaných alebo zodpovedaných len čiastočne. Príčina tvorby antifosfolipidových protilátok je komplexná, je následkom poruchy imunitného systému a nie je doteraz známa. Nie sú známe tiež mechanizmy, ktorými tieto protilátky vyvolávajú hyperkoagulačný stav a trombózu. Hlavnými klinickými komplikáciami spojenými s prítomnosťou antifosfolipidových protilátok sú vaskulárne oklúzie, opakovaný spontánny potrat a trombocytopénia. Snahou do budúcnosti je čo najrýchlejšie odhaliť diagnózu a cielenou liečbou znížiť koagulačný potenciál do hypokoagulačnej zóny tak, aby sa v čo najväčšej miere eliminovali klinické riziká s ňou spojené.
Súbor pacientov:
Od vzniku Národného centra hemostázy a trombózy pri KHaT Martinskej fakultnej nemocnice vo februári 1994 bolo celkovo vyšetrených približne 830 pacientov pre podozrenie z trombofílie. APS bol diagnostikovaný u 78 z nich, čo predstavuje 9%. Z celkového počtu 78 bolo 28 mužov s priemerným vekom 37,7 rokov a 50 žien s priemerným vekom 39,7 rokov.
Lupus antikoagulans (LA) bol prítomný u 47 pacientov. Antikardiolipínové protilátky (ACA) boli nájdené u 57 pacientov. Primárny antifosfolipidový syndróm (PAPS) malo 23 pacientov, sekundárny (SAPS) malo 55 pacientov. Najčastejšou vyvolávajúcou príčinou tvorby protilátok u SAPS v našom súbore boli: systémové ochorenia, kožné ochorenia, neurologické ochorenia, prítomná malignita, malabsorpčný syndróm a chirurgický zákrok. Najčastejšou klinickou manifestáciou u PAPS aj SAPS boli venózne a arteriálne trombózy, trombóza ciev placenty s následnou retardáciou rastu a vývoja plodu, potraty, trombocytopénia i krvácavé prejavy.
Pacienti v súbore boli podrobení nášmu algoritmu pre vyšetrovanie APS v laboratóriu NCHT. Okrem základných koagulačných vyšetrení ( APTT, PT, TT, Fbg ) boli vyšetrené aj prirodzené inhibítory koagulácie ( AT III, HC II, PC, PS, C4b-BP), APC rezistencia, Plg, HRGP, koagulačné faktory II, VIII, IX, XII ako aj FV Leiden, FII genotyp. Vyšetrenia sme doplnili aj meraniami na prietokovom cytometri ( CD5, CD19, CD5/19 CD4, CD8, CD4/8 CD36, CD61, ANX V, prítomnosť protilátok proti trombocytom ). Na merania sme použili celú krv, suspenziu trombocytov, sérum a plazmu pacientov.
Výsledky:
V súbore našich pacientov boli hodnoty koagulačných faktorov vnútornej koagulačnej kaskády u LA+ pacientov štatisticky významne znížené u faktora FVIII, FXII s vyššou priekaznosťou u žien ( tieto výsledky boli však získané meraním na princípe APTT, ktorý je u tejto skupiny pacientov patologicky predĺžený). Hodnoty ostatných koagulačných faktorov "vnútornej a spoločnej cesty" koagulácie neboli štatisticky významne znížené. Niektoré hodnoty inhibítorov koagulácie boli u LA+ pacientov významne zmenené ( HCII a PS u mužov, PS u žien voči kontrolnej skupine). Hodnoty ostatných inhibítorov koagulácie neboli štatisticky rozdielne. U ACA+ pacientov hladiny protilátok IgG s výškou titra nad 20 GPLU/ml predstavovali až 63 % všetkých pacientov, nad 20 MPL IgM protilátky 13 % pacientov.
Metóda prietokovej cytometrie je alternatívnou metódou merania antigénov celej krvi ( lymfocyty, monocyty, granulocyty, trombocyty, plazma) a metódou blízkej budúcnosti pri diagnostike APS. U pacientov s už diagnostikovaným APS sme zistili zvýšenú koncentráciu CD19 ( B-lymfocyty) oproti kontrole so súčasne narušeným pomerom CD4/CD8 ( T-lymfocyty) v prospech CD8. Podobne antigén CD36 a koncentrácia bielkoviny annexínu V boli v plazme pacientov s APS mierne zvýšené. V budúcnosti chceme na prietokovom cytometri stanovovať v súvislosti s trombofilnými stavmi antigén CD62 a CD63 ( marker aktivácie trombocytov), ktorý bude mať zrejme priamu predpovednú hodnotu pre riziko opakovania trombotickej komplikácie pacientov s APS.
Dědičné dysfibrinogenemie mohou představovat v konkrétních případech nezanedbatelný diagnostický a někdy i terapeutický problém. Literárně je popsáno již více než 300 rodin s dysfibrinogenemií a jejich počet v průběhu posledních let stále roste. K záchytu této poruchy vede zpravidla abnormální výsledek funkčního stanovení koncentrace fibrinogenu v plazmě, které je prováděno koagulační Claussovou metodou. Klinické projevy dysfibrinogenemie jsou dané funkční abnormalitou molekuly fibrinogenu a liší se podle typu mutace. Většina dysfibrinogenemií je asymptomatických, lze však najít nemocné s krvácivými, případně i s trombotickými projevy.
Uvádíme popis rodiny s nově zjištěnou hereditární dysfibrinogenemií. U pacientky před cholecystektomií v rutinním koagulačním vyšetření snížená hladina fibrinogenu v plazmě (pod 1g/l) a prodloužení trombinového času. Shodný nález jsme obdrželi u 3 z 5 vyšetřovaných rodinných příslušníků. Stanovení antigenu fibrinogenu u postižených osob ukázalo normální hodnoty (2-4g/l). Provedli jsme genetické vyšetření u 3 postižených a 2 zdravých osob. U postižených osob byla nalezena heterozygotní forma mutace v Aa řetězci (Aa13 Gly®Glu). Předpokládáme, že u postižených osob jde pravděpodobně o poruchu uvolňování fibrinopeptidu A.
Klinický význam mutace není jasný. Postižené osoby jsou většinou asymptomatické. Pouze u sestry pacientky lze anamnesticky nalézt trombotické projevy.
lovenské združenie pre hemostázu a trombózu vzniklo v závere roka 1999 a svoju činnosť začalo rozvíjať v roku 2000. Občianske združenie, ktoré ešte je povité v plienkach sídli v Košiciach, ale jeho pôsobnosť je celoslovenská. Prvá možnosť zviditeľniť a predstaviť združenie v širších odborných kruhoch sa nám naskytla 25.mája 2000 na VII. Slovensko - českej konferencii o hemostáze a trombóze v Martine.
Ciel', ktorý si združenie vytýčilo a jeho hlavné poslanie sú ďalekosiahle a určite nie je jednoduché ich naplniť a už vôbec nemožno povedať, že rok činnosti predstavuje veľkolepé úspechy. Obdobie od roku 2000 v činnosti združenia ukrýva snahu prejsť do povedomia odbornej a hlavne laickej verejnosti, rozvíjajúcu sa činnosť na úseku propagácie a predstavuje naväzovanie kontaktov so špecialistami pre liečbu trombofilných ochorení. Zdá sa, že všetky počiny združenia sú zatiaľ oklieštené zápasom s financiami. Napriek tomu treba však uviesť, že prvé plody úrody na poli pôsobnosti dozrievajú a to vďaka zanieteným profesionálom a všímavým sponzorom.
Najmä vďaka sponzorom sme získali prostriedky na novú modernú prístrojovú techniku a diagnostický materiál. Miera prínosu zatiaľ nie je veľká, no celkom určite prinesie prospech pre členov ale aj nečlenov združenia, ktorí sú ohrození nadmerným zrážaním krvi.
Isto nás neteší, že pribúda počet chorobou postihnutých ľudí, predsa len s radosťou konštatujeme, že počet členov združenia z radov pacientov stúpa. Radosť vyplýva z toho, že členmi nášho združenia sú pacienti, ktorý v minulosti odchádzali z pomedzi živých a dnes sa liečia a dokonca konzumujú plnohodnotný život. SZHT v súčasnosti eviduje 62 členov s poruchou zrážania krvi. Napĺňa nás hrdosťou, že našim čestným členom je aj prezident Slovenskej republiky Ing.Rudolf Schuster CSc.
Započaté dielo zaväzuje a verím, že činnosť SZHT sa rozvinie do stopercentnej zmysluplnosti. V najbližšom období našim cieľom je zvýšiť propagáciu, rozpracovať osvetu a nadviazať kontakty s obdobnými združeniami a spolkami aj mimo územia SR. Chceme postupnými krokami dôjsť k naplneniu vytýčených cieľov tak, ako sú zakotvené v stanovách združenia.
Cílem práce je zamyslit se nad známou skutečností, proč někteří hemofilici s těžkou formou hemofilie mají méně frekventní spontánní hemoragické epizody, než by se vhledem k tíži jejich krvácivé choroby předpokládalo. Teoreticky by příčinou mohla být koincidence hemofilie a Leidenské mutace FV. A jaká je skutečnost?
V posledních 5 letech byla přímou analýzou a to metodou RFLP vyšetřena DNA 70 pacientů hemofilického centra OKH FN Plzeň.
Závěr:
Koincidence hemofilie a Leidenské mutace FV byla prokázána pouze u hemofilie typu A.
Ze souboru 62 hemofiliků typu A byla ve 4 případech prokázána heterozygotní forma Leidenské mutace FV a to u 2 pacientů s těžkou formou hemofilie A.
Frekvence výskytu spontánních krvácivých epizod byla u těchto dvou pacientů zcela odlišná. Zatímco u pacienta H.V. je frekvence krvácivých epizod minimální (do 10 příhod / rok) ve srovnání s frekvencí spontánních krevních výronů u pacientů se stejnou tíží choroby (30 až 50 epizod ročně), u druhého pacienta P.J. frekvence krvácivých projevů převyšovala průměr. Krvácivé komplikace (převážně epistaxe a poúrazové kloubní výrony) mohly být v příčinné souvislosti s drogovou závislostí.
Z výsledků vyplývá, že vysoká spotřeba substituční léčby u tohoto pacienta nepodporuje myšlenku předpokládaného protektivního vlivu přítomné Leidenské mutace, neboť léčba krvácivých komplikací vyžadovala stejné dávkování substituovaného FVIII a stejnou délku léčby jako u ostatních těžkých hemofiliků.
Podle v současnosti platných guidelines pro diagnostiku plicní embolie je doporučeno po zhodnocení klinického obrazu a základních vyšetření provedení perfuzní a ventilační plicní scintigrafie , za zlatý standard je považována plicní angiografie. Jako pomocné laboratorní metody je uváděno vyšetření krevních plynů a stanovení D-dimerů. Dle guidelines pro diagnosu hluboké žilní trombosy je nutné zhodnotit anamnézu a klinický obraz a poté využít přístrojové a laboratorní diagnostiky (referenční metodou je stále kontrastní flebografie, nejpoužívanější se v poslední době stala duplexní sonografie, dále je využívána též isotopová venografie a z laboratorních metod pak stanovení D-dimerů).
Zdá se však, že stanovení hladiny D-dimeru může hrát v diagnostice žilního tromboembolismu mnohem významnější roli. D-dimer je nejmenším a charakteristickým produktem zesíťovaného fibrinu. U pacientů s akutní žilní tromboembolickou příhodou lze předpokládat zvýšenou hladinu D-dimerů, jejich hladina je však rovněž zvýšena za mnoha jiných klinických situací, v nichž je aktivován proces srážení krve. Z toho vyplývá, že hlavní role stanovení D-dimeru by měla být v možnosti vyloučení diagnosy žilního tromboembolismu.Proto nejdůležitějšími parametry testů na stanovení D-dimerů je senzitivita a negativně prediktivní hodnota.
Testy na stanovení D-dimerů jsou založeny na použítí monoklonálních protilátek rozeznávajících epitopy na D-dimerech. Princip detekce je pak klasická ELISA (referenční metoda), latexová aglutinace (semikvantitativní či novější testy imunoturbidimetrické s kvantitativní detekcí), aglutinace plné krve. V poslední době pak byla zavedena tzv. rapid ELISA (plně automatizovaná).
V naší studii jsme stanovili hladinu D-dimerů u 146 pacientů z Fakultní nemocnice
( z interních oddělení, ambulantních i hospitalizovaných). Jednalo se o pacienty s podezřením na hlubokou žilní trombosu a/nebo plicní embolii, ve věku 20-91 let, 61 mužů (41,8%) a 85 žen (58,2%). Diagnosa byla stanovena lékaři na jednotlivých klinických odděleních, dle platných doporučení, s využitím nejčastěji duplexní sonografie a perfuzního/ventilačního plicního scanu. U 46 pacientů (31,5%) pak byla potvrzena diagnosa akutního žilního tromboembolismu (VTE).
U všech pacientů byla provedena detekce D-dimerů třemi testy - semikvantitativním latexovým testem (Agen Dimertest), hodnotícím nález jako pozitivní od 200ng/ml jednotek D-dimerů (DD), kvantitativního automatického latexového testu (imunoturbidimetrického - Auto Dimertest Micro, firma Agen) s výrobcem doporučenou hodnotou cut-off 150ng/ml DD a VIDAS rapid ELISA D-Dimer testu (bioMérieux) s doporučenou hodnotou cut-off 500ng/ml FEU (fibrinogen equivalent unit). Byla stanovena senzitivita, specifita, negativně prediktivní hodnota (NPV) a pozitivní prediktivní hodnota (PPV) těchto testů. Nejvyšší hodnoty senzitivity a NPV bylo zjištěno u testu VIDAS (100%), proto se tento test jeví jako nejspolehlivější při vyloučení diagnosy VTE.
V další části práce jsme se pokusili o zjištění dalších souvislostí, jejichž pochopení by umožnilo racionální využití testu v diagnostice VTE. Ve shodě s literárními údaji jsme zjistili, že s narůstajícím věkem pacientů stoupá počet falešně pozitivních výsledků a klesá počet negativních výsledků testu. S rostoucím věkem vyšetřovaných pacientů přibývalo rovněž přidružených onemocnění, např. ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, kardiální dekompenzace, malignity.
Zdá se, že racionálním postupem je stratifikace pacientů dle pravděpodob-nosti VTE a následně volba vhodného diagnostického algoritmu. Při použití testu s vysokou NPV pak stanovení D-dimeru hraje klíčovou roli.
D-dimer je významný plazmatický protein, který je během fibrinolytického procesu uvolňován do cirkulace. Proteolytická degradace zesíťovaného fibrinu plasminem představuje ochranný mechanismus namířený proti tromboze tím, že obnovuje průtok krve v žilách po odstranění usazenin fibrinu.
Molekula D-dimeru se skládá ze dvou D-domén z přilehlých fibrinových jednotek, propojených kovalentní glutamil-lysilovou vazbou mezi jejich g - řetězci. Právě tato kovalentní vazba ve struktuře d-dimeru způsobuje jeho odolnost proti štěpení plasminem. Molekulová hmotnost D-dimeru je 182 000 daltonů, biologický poločas molekuly je 4 - 6 hodin in vivo.
V krevním řečišti jsou normálně přítomny obvykle nedetekovatelné úrovně D-dimeru. Avšak při určitých klinických stavech, např. po trombotické události, při DIC, malignitách, infekcích, zánětlivých chorobách, po operacích a v těhotenství, se objevuje zvýšení hladiny
D-dimeru v cirkulaci. Vzhledem k tomu má test na D-dimery malou specifitu a nízkou pozitivní prediktivní hodnotu, ale je však velmi citlivý a má vysokou negativní prediktivní hodnotu v diagnose žilního tromboembolismu. Jednou z možností využití kvantitativního stanovení
D-dimeru je proto potenciální vyloučení diagnosy žilní tromboembolie neinvazivní metodou.
Metody detekce D-dimerů jsou založeny na monoklonálních protilátkách, které rozlišují epitopy na D-dimerových fragmentech. Určité protilátky použité v komerčních testech však mohou křižně reagovat s fibrinogenem a jeho deriváty, což může vést k falešně vysokým úrovním D-dimerů a to tedy znamená, že různé D-dimerové testy budou mít nestejné rozsahy normálů a odlišně definované abnormální výsledky testů. Proto pochopení konstrukce testu a specifity protilátky je důležité při interpretaci výsledků a porovnávání koncentrací D-dimerů získanými odlišnými metodami. Přesnost klinického použití D-dimerových testů závisí na dvou hlavních charakteristikách monoklonální protilátky použité v testu. Jedná se o fibrinovou specifitu a senzitivitu dané monoklonální protilátky.Nejlepších výsledků tedy může být dosaženo za současného použití monoklonální protilátky s vysokou afinitou k D-dimeru a minimální křížovou reakcí s fibrinogenem a jeho deriváty.
Cílem této práce bylo porovnat 3 principielně odlišné metody stanovení D-dimerů z hlediska senzitivity, specifity, negativní prediktivní hodnoty a pozitivní prediktivní hodnoty na souboru pacientů s příznaky žilní tromboembolie ( VTE). 140 pacientům (77mužům a 63 ženám) ve věku od 20 do 71 let byla kvantitativně změřena koncentrace D-dimerů v plazmě latexaglutinační metodou a tzv. rychlou ELISOU. Zároveň všem těmto pacientům byl orientačně stanoven semikvantitativní latexový test. 78 náhodně vybraným pacientům byla hladina D-dimerů stanovena s využitím konvenční ELISY, která je považována za referenční standard.U všech testovaných metod jsme zároveň ověřili firmou doporučované cutoff použitých reagencií.
Stručná charakteristika testovaných reagencií:
1. Auto Dimertest Micro ( firma Agen), latexový aglutinační kvantitativní test využívající vysoce specifickou D-dimer monoklonální protilátku DD - 3B6/22 s turbidimetrickou detekcí precipitátu, cutoff doporučené firmou: 150ng/ml DD
2. Vidas D-dimer test ( firma bioMérieux), rychlá ELISA, imunoenzymatická metoda sendvičového typu využívající monoklonální protilátku P10B5E12 a P2C5A10 ve dvou krocích s konečnou fluorescenční detekcí, firemní cutoff: 500ng/ml FEU (fibrinogen ekvivalentní jednotky)
3. Dimertest EIA Gold ( firma Agen) pro kvantitativní stanovení D-dimerů v plazmě, který reprezentuje klasickou ELISU s využitím specifické protilátky DD-3B/22, doporučené cutoff: 120ng/ml DD
4. ( Agen Dimertest, semikvantitativní latexový test pro stanovení D-dimerů s použitím monoklonální protilátky DD - 3B6/22, s cutoff 200ng/ml DD)
Z našich výsledků jednoznačně vyplývá, že nejvyšší senzitivity ( 100%) a nejvyšší negativní prediktivní hodnoty (100%) bylo shodně dosaženo při použití metod Vidas D-dimer a Dimertest EIA Gold. Z praktického hlediska však zůstává použití klasické ELISA metody omezené vzhledem k tomu, že je finančně náročná, pracná a výsledky nejsou dosažitelné denně. Proto se nám jeví Vidas D-dimer test, který je časově podstatně méně náročný, jako nejvhodnější.
Průkaz lupus antikoagulant (LA) patří k prubířským kamenům specializované hemokoagulační laboratoře. Diagnostický proces totiž naráží na celou řadu úskalí od fáze preanalytické (odběr a náležité zpracování bezdestičkové plazmy), přes vlastní provedení až po stadium náležité interpretace získaných dat, které nakonec vyústí v rozhodnutí, zda ve sledovaném vzorku je či není přítomen fosfolipidově závislý inhibitor. Přestože již od roku 1988 probíhá diagnostika LA pod dozorem standardizačního výboru ISTH pro diagnostiku lupus antikoagulant/antikardiolipinových protilátek a jeho doporučení podléhá opakovaným revizím, studie porovnávající výsledky vyšetření týchž vzorků v různých laboratořích (Arnout J. a spol. 1999 - ECTA) prokazují, že zejména průkaz slabého inhibitoru a diferenciální diagnostika specifických inhibitorů FVIII a FIX není ani v erudovaných laboratořích jednoduchou záležitostí. Pro záchyt LA je nutné použít vždy více screeningových testů, minimálně dva a optimálně tři.
Sami jsem pro posouzení správného nastavení screeningových testů v naší laboratoři zpětně vyhodnotili 541 vyšetřených vzorků (viz tabulka č. 1) a současně jsme vyhodnotili jejich vztah ke klinické manifestaci trombózy (viz tabulka č. 2).
|
Kategorie výsledku testu |
Jednotlivé testy 1 |
Celková shoda testů 3 |
||||
|
|
dRVVT |
KCT |
TTIT |
daPTT |
|
|
|
|
Správně
negativní (SN)2 |
89,3
A |
82,6 B |
78,7
B |
81,3
B |
55,9 |
|
|
Správně
pozitivní (SP)2 |
4,4
A |
7,2 AB |
6,5 AB |
10,4
B |
6,7 |
|
|
Falešně
negativní (FN)2 |
5,7
A |
3,2
A |
3,9
A |
0,2
B |
0 |
|
|
Falešně
pozitivní (FP)2 |
0,6
A |
7,0
B |
10,9 B |
8,1
B |
0 |
|
Srovnávací indexy |
|
|
|
|
|
|
|
|
[SN
+ SP] / [FN + FP] |
14,9 |
8,8 |
5,9 |
11,0 |
- |
|
|
[SN+
FN] / [SP + FP] |
19,1 |
6,0 |
4,9 |
4,4 |
- |
|
Hodnoty LA |
Vzorek (n) |
Podíl T+ případů (%) 1 |
DRVVT |
KCT |
TTIT |
daPTT |
|
|
|
|
% chybně klasifikovaných
vzorků 2 |
|||
|
0 |
483 |
10,9 |
0,6
A |
7,9
B |
12,3
B |
8,9
B |
|
1 |
34 |
17,6 |
70,6
A |
44,1
B |
47,1
B |
5,8
C |
|
2 |
24 |
70,8 |
29,2
A |
8,3
B |
20,8
A |
0 |