Registrace

registrace na kurz PHTLS (18. - 19. 11. 2020)

Osobní údaje: 
 
* Příjmení  
* Jméno  
titul  
* Datum narození  
 
Doručovací adresa: 
 
* Ulice  
* Číslo popisné  
* Město  
* PSČ  
Kraj  
Stát  
 
Pracovní informace: 
 
číslo registrace v ČAS  
* Název zaměstnavatele  
 
Adresa zaměstnavatele: 
 
Ulice  
Číslo popisné  
Město  
PSČ  
Kraj  
 
Informace o plátci 
 
* Účastnický poplatek hradí  

Název/jméno plátce:  
 
Kontaktní informace: 
 
* Telefon  
* E-mail  
* Kolik je dvě + 3 =  


Údaje označené hvězdičkou jsou povinné.
Fields marked with an asterisk are required.